文 /張 群

張 群北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任

很多人提及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，言必稱“看病難、看病貴”，更有人稱“看病難、看病貴”已經(jīng)稱為影響社會穩(wěn)定和諧的重要因素之一，卻很少有人能用辯證、全面、一分為二的觀點(diǎn)看待此問題。

在筆者看來，“看病難”主要難在大醫(yī)院進(jìn)不去，小醫(yī)院不愿進(jìn)，一味投奔名醫(yī)院、名醫(yī)生，甚至出現(xiàn)了“全國人民上協(xié)和”的現(xiàn)象。大病、小病、常見病、疑難病均到大醫(yī)院，且都希望找專家，一號難求，甚至催生了號販子這一具有中國醫(yī)療特色的職業(yè)。據(jù)某報(bào)記者調(diào)查，北京市有些三甲醫(yī)院的知名專家門診號加價(jià)在400元至4000元不等，有的專家感慨自己在為票販子打工：“原本14元的掛號費(fèi)被賣到800元。再加上其他方式，號販子從我身上一天就掙了4000元，而醫(yī)生從每個(gè)專家號中提成5元，一天總共掙二三百?！?/p>

以北京醫(yī)院為例，近三年，醫(yī)保患者的住院人次由1.5萬人次增加到2萬人次左右，占總住院人次的50%以上；門診人次由70萬上升到100萬左右，占總門診人次的60%以上。50歲以上患者占總醫(yī)保就醫(yī)人數(shù)的76%，比北京市三級醫(yī)院均值62%的比例高出14個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作。而據(jù)北京大學(xué)教授劉國恩調(diào)查統(tǒng)計(jì)，北京市某些三甲醫(yī)院每日門診量的近一半，理論上可以在縣級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院解決。

這種現(xiàn)象的背后，除了老百姓就醫(yī)需求和期望值過高的原因，更主要是我們國家的醫(yī)療資源配置不合理。社區(qū)的硬件設(shè)施國家投入很多，但軟件即醫(yī)師的資質(zhì)和醫(yī)療水平有待規(guī)范和提高。全科醫(yī)師的培養(yǎng)還很不足，不能滿足常見病及慢病在基層綜合診治的需要。有些慢病用藥沒有完全“下沉”到社區(qū)，這也是患者涌向大醫(yī)院的原因之一?？傊疀]有醫(yī)療質(zhì)量的保證，再好的報(bào)銷政策也不會吸引患者。

同時(shí)，北京近幾年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐漸提高，報(bào)銷流程簡化，刺激老百姓的就醫(yī)需求。自北京醫(yī)院2010年實(shí)施持卡結(jié)算以來，門診就診人次由48.8萬上升至2013年的106.8萬。

與“看病難”原因相一致的，“看病貴”主要貴在大醫(yī)院。為引導(dǎo)合理就醫(yī)，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行不同的報(bào)銷比例，從低到高實(shí)行階梯式遞減，很多普通發(fā)燒感冒、外科小手術(shù)也在三甲醫(yī)院解決，報(bào)銷比例當(dāng)然要相對低一些，這也是患者有“看病貴”體會的原因之一。此外，“看病貴”更多的是一種相對的心理感受，與其經(jīng)濟(jì)收入、消費(fèi)理念和心理承受力有關(guān)。如果一個(gè)患者花1000元看病，需要自負(fù)100元，且月收入過萬，應(yīng)該不會感覺看病貴，但如果需負(fù)擔(dān)50%，就會感覺貴。尤其對于低收入人群而言，更是不堪重負(fù)。那么貴在何處？從醫(yī)院近幾年的收入結(jié)構(gòu)看，藥品和材料占總收入的70%-80%，而材料和藥品的價(jià)格并非由醫(yī)院決定，加上對醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不完善，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品收入過度重視。當(dāng)然，也存在過度醫(yī)療和個(gè)人利益驅(qū)使的因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快，但主要原因并不在此?？傊?，“看病貴“是一個(gè)綜合性矛盾在醫(yī)院端的體現(xiàn)。