王運登，蒯鳳枝，孟慶軍

(1.鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鄭州 450052;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

硬膜外隙存在于椎管。人類的椎管上端接連枕骨大孔，下端終止于骶管裂孔，前方是椎骨的椎體，兩側(cè)是椎骨的椎弓根，后方是椎骨的椎板、黃韌帶與棘突。與脊髓相連的全部31 對脊神經(jīng)根，進(jìn)出椎管時都要經(jīng)過這個間隙。椎管內(nèi)還含有脊髓及其覆蓋在脊髓表面的三層被膜即軟脊膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜。該處的解剖層次由外層向內(nèi)層的順序是皮膚、皮下筋膜(淺筋膜)、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙、硬脊膜、硬脊膜下間隙、蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜下隙。在體表能夠幫助定位的解剖標(biāo)志有:頸后部最高突起的棘突為第7 頸椎棘突、兩側(cè)肩胛岡連線為第3胸椎棘突、兩側(cè)肩胛下角連線為第7 胸椎棘突、兩側(cè)髂嵴最高點的連線為第4 腰椎棘突。熟悉上述結(jié)構(gòu)及特點對于選材和制作是必須的。

一、標(biāo)本材料

標(biāo)本的質(zhì)量不僅取決于制作技術(shù)，與選取的材料是否合適也密不可分。為了保證教學(xué)用標(biāo)本能用、好用和耐用，應(yīng)選用經(jīng)福爾馬林溶液完全固定好的并且脊柱及周圍結(jié)構(gòu)完好的成人尸體。

(一)固定溶液的配制

一般標(biāo)本的固定和保存只需使用濃度為5～10%的福爾馬林溶液即可保證效果。而制作的硬膜外隙實物教學(xué)穿刺標(biāo)本不是短時間保存的教具，是需要長期反復(fù)使用的教學(xué)標(biāo)本，為了保證其不變質(zhì)、不發(fā)霉就需要更加徹底的固定效果。實踐證明，當(dāng)福爾馬林溶液的濃度達(dá)到15%時即可長期保存。以37%的甲醛溶液作為母液，根據(jù)需要，配制的濃度要求加入適量蒸餾水、酒精溶液和甘油。具體是取37%的甲醛溶液1100～1200ml、95% 的酒精溶液1000ml、甘油300～400ml 以及蒸餾水或清水7500ml。有條件的情況下也可同時加入10%的甲醇少許，以防止甲醛可能產(chǎn)生的聚合等不良現(xiàn)象。采用此種方法配制的固定液不僅能有效防止腐敗，還可以保持標(biāo)本的色澤及一定的柔軟度。

(二)材料要求

教學(xué)標(biāo)本傳遞給學(xué)生的知識必須準(zhǔn)確、科學(xué)。所以，選作的穿刺標(biāo)本必須完整，即脊柱上各部椎骨的數(shù)量、順序以及特征必須正常完好，與脊柱鄰近的周圍相關(guān)結(jié)構(gòu)也要完好。為此，制作前必須認(rèn)真、仔細(xì)反復(fù)查驗，以確保制作的標(biāo)本各結(jié)構(gòu)之間位置關(guān)系的正常與穩(wěn)定。

二、制作過程、方法

把已經(jīng)固定好的成人尸體進(jìn)行制作前規(guī)劃。本著最大限度發(fā)揮教學(xué)用尸體標(biāo)本使用效果的原則，把暫時不用的以及與制作標(biāo)本無關(guān)的部分去除并保留備作它用。按照正常的解剖方法，從腹側(cè)依次打開胸腔、腹腔并取出胸腔器官、腹腔器官和盆腔器官。

(一)打開胸腔

在兩側(cè)的鎖骨內(nèi)2/3 與外1/3 交界處分別將其鋸斷，分離鎖骨下肌并將離斷的鎖骨外側(cè)部摘除;在腋中線上用肋骨剪尖端較彎曲的部分插入肋骨與壁胸膜之間，自上而下按順序分別切斷兩則的第1～10根肋骨體;等完全剪斷以后，左手在胸骨柄處慢慢提起胸前壁，右手及時將胸骨和肋深面的結(jié)構(gòu)逐漸推開，一邊掀開一邊進(jìn)行分離;至劍胸結(jié)合處可以見到膈肌前部的起點，這時可以在起點后方約1cm 處切開膈肌，并向兩側(cè)切至腋中線，將胸前壁翻下暴露即打開胸腔。

(二)打開腹腔

用剪刀沿著腋中線胸壁的切口繼續(xù)向下剪開腹壁肌層和壁腹膜;在近膈肌處切斷肝臟上面的肝鐮狀韌帶，在靠近臍處剪斷肝圓韌帶;繼續(xù)沿著髂嵴一路切至髂前上棘，再沿著腹股溝韌帶切開壁腹膜，至此，胸腹壁完全游離，可以一并取下，顯露腹腔。

(三)清理

打開胸腹腔后，按照常規(guī)的解剖要求切除并保存左右肺、心臟以及腹腔內(nèi)的肝臟、腎臟、脾臟、胃、大小腸以及胰腺等重要器官;在腹腔器官清理后，盆腔器官自然就會顯露出來，繼續(xù)取出膀胱(包括男性前列腺，女性的子宮、卵巢)等盆腔器官。

(四)截取脊柱

在尸體上根據(jù)標(biāo)志可以明確判定椎骨的順序。確定后，在第3 胸椎上緣和第5 腰椎下緣兩處，均采用水平狀剪斷整個軀干;在后正中線的左側(cè)及右側(cè)各7～9cm 處保持與脊柱平行狀切斷胸、腹后壁獲取制作教學(xué)用標(biāo)本的核心部分—脊柱。把取下的脊柱確定好左右后，從脊柱的左側(cè)沿著椎間孔從左右方向自上而下鋸開并剪斷左側(cè)的椎弓根;沿著后正中線左側(cè)0.5cm 處從前后方向上，自上而下鋸開椎弓板，整個過程要始終保持脊髓及其表面被膜的完整。

(五)穿刺標(biāo)本

將已經(jīng)鋸切好的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)心修剪，清除椎管內(nèi)多余的脂肪和靜脈叢，盡可能暴露硬脊膜和硬膜外隙;在矢狀切面上按由淺入深的順序，逐層顯示皮膚、皮下筋膜(淺筋膜)、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙和硬脊膜等結(jié)構(gòu)。目前，臨床上硬膜外間隙穿刺技術(shù)有直入法和側(cè)入法兩種?？紤]到制作的標(biāo)本是教學(xué)用標(biāo)本，不僅要有良好的指導(dǎo)和示范作用，還要便于學(xué)生的觀察和辨認(rèn)，因此，要盡量做到穿刺的位置、進(jìn)針的路徑以及局部解剖層次的清晰和正確，以保證標(biāo)本的質(zhì)量和教學(xué)價值。

1.直入法腰部硬膜外隙穿刺術(shù)

在第3～4 腰椎的棘突之間垂直于皮膚進(jìn)針，依次穿過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，刺入硬膜外隙。

2.旁入法腰部硬膜外隙(硬膜外腔)穿刺術(shù)

雖然臨床上多主張用直入法，但是，在棘突之間的間隙非常狹小或不清楚，或棘上韌帶發(fā)生了鈣化、脊柱彎曲異常等情況下，會出現(xiàn)穿刺困難。此時，可以使用旁入法，即在棘突右側(cè)大約1cm 的部位進(jìn)針，等到穿刺針刺入皮膚后再朝向后正中線用力，這樣就可以有效避開棘上韌帶和棘間韌帶，但是，穿刺針仍然會經(jīng)過黃韌帶才能進(jìn)入硬膜外隙。

(六)貼標(biāo)簽、成型

用耐腐蝕的專用標(biāo)簽標(biāo)示出穿刺部位、穿刺針經(jīng)過的所有解剖層次、硬膜外隙以及硬脊膜等結(jié)構(gòu)。最后保留穿刺針并固定好，隨時備用。

(七)保存

標(biāo)本的制作成功并不是整個過程的結(jié)束，標(biāo)本的保存同樣重要。為了滿足教學(xué)用標(biāo)本的長期、反復(fù)使用，要求制作的人體實物標(biāo)本必須妥善保存，防止干癟、變形甚至腐爛。硬膜外隙實物教學(xué)穿刺標(biāo)本適合用濕性保存法。具體配制的方法是:取37%的甲醛溶液200～300ml、石炭酸溶液200ml、清水5000～5500ml，混合后完全浸埋標(biāo)本即可。如果較長時間不用，需要1～2 月檢查一次，濃度低時及時加藥，保證標(biāo)本的色澤、軟硬度等形態(tài)的穩(wěn)定。

［1］劉樹偉.斷層解剖學(xué)［M］.北京:高等教育出版社，2011.

［2］王振宇，徐文堅.人體斷面與影像解剖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

［3］朱治遠(yuǎn)，韓子玉.局部解剖操作［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.