于洪艷

遼寧省大石橋市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧營(yíng)口 115100

大多數(shù)STEMI 是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上急劇減少和中斷冠脈血供，相應(yīng)的心肌由此產(chǎn)生持久且嚴(yán)重的急性缺血所致，相應(yīng)的心肌會(huì)由于不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂，急性血栓的形成，使管腔閉塞而壞死，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)是目前治療急性ST 段抬高心梗的最佳手段，但PCI 中常因冠狀動(dòng)脈中的血栓和粥樣斑塊脫落導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端栓塞，從而出現(xiàn)無再流或慢血流現(xiàn)象[3]。在臨床中急診冠脈介入治療(PCI)使相關(guān)梗死血管開通并恢復(fù)遠(yuǎn)端心肌灌注予以肯定的臨床治療方法，但仍有13%～15%的患者出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，以致于一部分心肌血流灌注不佳，從而嚴(yán)重影響了遠(yuǎn)期預(yù)后，近年來，由于血栓抽吸導(dǎo)管大量的應(yīng)用，在一定程度上減少了急診介入手術(shù)的不良事件，改善了患者的長(zhǎng)期預(yù)后，使得其在急診介入手術(shù)中應(yīng)用抽吸導(dǎo)管以觀察其近期的效果和安全性[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇63例我院于2011年7月—2013年8月收治的因急性心梗進(jìn)行急診PCI 的患者，其中男49例，（占77%），平均年齡（55.6± 11.1）歲，女性占17例，占20，6%平均年齡（53.1±11.2）歲，在這些病例中其梗死相關(guān)血管，LAD 占35例，LCX 占12例，RCA占16例。而根據(jù)經(jīng)皮導(dǎo)管血栓抽吸（PT）情況將相匹配的病例分為兩組，即(PT+PCI)組和單獨(dú)PCI 組。PT+PCI 組36例，男27例。平均年齡（55.5±11，4）歲，單獨(dú)PCI 組27 組，男24例，平均年齡（56±.18.1）歲，所有入選患者的均符合指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具備以下條件：①持續(xù)性胸痛發(fā)作時(shí)間小于12 h 或大于12 h 仍有持續(xù)缺血發(fā)作者；②所有病變?cè)煊敖Y(jié)果均為完全閉塞或次全閉塞病變；③所有患者均沒有抗凝以及抗血小板禁忌癥。并排除了血管極度扭曲或者嚴(yán)重鈣化等病變以至于球囊或抽吸導(dǎo)管難以通過等患者[5-6]。

1.2 方法

所有入院的急性心?；颊呔⒓纯诜昧蛩崧冗粮窭?00～600 mg，阿司匹林300 mg，并且術(shù)中給以普通肝素9000～10000IU，每臺(tái)手術(shù)超過1 h 以后均給予每小時(shí)追加肝素1000IU，選擇6F指引導(dǎo)管至冠脈開口處，然后將0.36 mm 普通軟導(dǎo)絲或中等硬度經(jīng)病變部位送至血管遠(yuǎn)端，沿此導(dǎo)絲送入血栓抽吸導(dǎo)管直到存有閉塞病變的血栓前方，導(dǎo)管的尾端接50 mL 注射器并把抽吸導(dǎo)管持續(xù)抽成為負(fù)壓狀態(tài)，用注射器由近到遠(yuǎn)端反復(fù)進(jìn)行抽吸，再此過程中要避免空氣進(jìn)由導(dǎo)管進(jìn)入冠脈內(nèi)，并盡可能深的進(jìn)行抽吸，反復(fù)3～5 次，為觀察有無血栓，可將抽吸物注射到干凈紗布上，抽吸結(jié)束時(shí)不需進(jìn)行沖洗，在此過程中無需阻斷血流。根據(jù)結(jié)果直到血栓影基本消失，恢復(fù)前向血流，可把抽吸導(dǎo)管撤出，直接或者常規(guī)按其病例的特點(diǎn)進(jìn)行支架置入手術(shù)[7-8]。未進(jìn)行抽吸組則按常規(guī)進(jìn)行PCI。

2 結(jié)果

冠狀動(dòng)脈造影顯示，抽吸組和未抽吸組存在較大差異，抽吸后即刻恢復(fù)了TIMI3 級(jí)血流的有31例，TIMI2 級(jí)血流為4例，均存在殘余狹窄70%～90%，其中采用直接支架術(shù)15例，27例行球囊預(yù)擴(kuò)后行支架植入術(shù)，前向血流均達(dá)到TIMI3 級(jí)，照影無亞急性血栓形成，心功能正常，無心衰發(fā)生，血管內(nèi)膜無血栓形成及內(nèi)膜撕裂，血管開通率100%，觀察一個(gè)月，未抽吸組直接置入支架5例，行球囊擴(kuò)張后置入支架有23例，2例發(fā)生慢血流，術(shù)后心功能正常。住院期間兩對(duì)照組心血管事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

PCI 再灌注治療能顯著改善ami 患者的預(yù)后，但是許多研究表明有相當(dāng)一部分接受PCI 治療的ami 患者雖能恢復(fù)大的冠狀動(dòng)脈血流，但并未達(dá)到理想的心肌組織灌注，其具體機(jī)制還不完全清楚。正是由于冠脈粥樣斑塊破裂或是潰爛才引發(fā)急性心肌梗死，使血栓產(chǎn)生，然后導(dǎo)致冠脈血流完全中斷或者是極度降低，從而使心肌由于缺氧缺血最后導(dǎo)致壞死。急診PCI 產(chǎn)生no-flow 是因?yàn)镻CI 過程中，血栓脫落導(dǎo)致的血管遠(yuǎn)端微血栓形成所致，尤其是從粥樣斑塊處脫落的碎片，壞死的脂質(zhì)，引起血小板激活，聚集。啟動(dòng)一系列生化反應(yīng)，損傷微血管，從而影響PCI 的即刻和遠(yuǎn)期效果，近年來，雖有采取冠脈內(nèi)推注硝甘等藥物，改善血流，但效果仍是不太理想。以項(xiàng)前瞻性研究顯示AMI 患者PCI 中，應(yīng)用抽吸導(dǎo)管不增加手術(shù)的復(fù)雜性，且明顯減少no-flow 的發(fā)生，改善急性AMI 患者的心肌再灌注。梗死相關(guān)血管在血栓抽吸及支架置入后均達(dá)TIMI3 級(jí)，與未抽吸組差異明顯，說明血栓抽吸可使遠(yuǎn)端血管栓塞得到有效防止，并達(dá)到預(yù)防慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象的作用，使心肌灌注得到改善[9-10]。

綜上所述，急性心肌梗死急診患者應(yīng)用抽吸導(dǎo)管裝置直接行PCI 后治療效果可大大提高，同時(shí)也減少術(shù)中級(jí)術(shù)后并發(fā)癥等方面有較大臨床意義，并且改善預(yù)后，對(duì)于血栓負(fù)荷明顯的急診PCI 患者，只要解剖適于抽吸導(dǎo)管通過，均應(yīng)常規(guī)使用。

[1]曹慶博，王修衛(wèi)，韓增雷，等.急診PCI 圍術(shù)期強(qiáng)化他汀類藥物治療對(duì)急性心肌梗死患者h(yuǎn)s-CRP、sCD40L 的影響[J].中國(guó)臨床研究，2011(8)：664-665.

[2]梁福貴，莫灼康，傅玉新.兩種劑量氯吡格雷在急性ST 段抬高心肌梗死中應(yīng)用的臨床效果對(duì)比觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011(21)：77-78.

[3]劉健，馬玉良，王偉民，等.血栓抽吸及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑在急性ST 段抬高型心肌梗死直接冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用[J].臨床心血管病雜志，2011(2)：119-122.

[4]甘立軍，張春卉，張猛，等.Diver CE 血栓抽吸導(dǎo)管與替羅非班對(duì)老年急性心肌梗死患者心肌再灌注的作用和安全性比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011(3)：71-74.

[5]楊斌，王旭，邵一兵，等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療急性心肌梗死急診冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的臨床研究[J].臨床心血管病雜志，2011(4)：294-298.

[6]張毅，陳熤，李劍，等.急診冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的研究[J].國(guó)際心血管病雜志，2010(5)：286-298.

[7]雷建新，王釗，戴曉燕，等.血栓抽吸裝置在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中對(duì)心肌再灌注的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010(4)：416-418.

[8]江宏飛，王焱，黃衛(wèi)斌，等.抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗塞患者急診經(jīng)皮冠脈介入治療中的應(yīng)用[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010(1)：68-70，75.

[9]劉海偉，韓雅玲，馬穎艷，等.直接PCI 治療無保護(hù)左主干病變所致急性心肌梗死的療效—單中心觀察結(jié)果[A].中國(guó)心臟大會(huì)（CHC）2011 暨北京國(guó)際心血管病論壇論文集[C].2011.

[10]王忠凱，趙仙先，陳少萍，等.血栓抽吸治療在急診冠脈介入治療中的應(yīng)用[J].國(guó)際心血管病雜志，2011(2)：115-117.