夏澤章

云南省曲靖市沾益縣人民醫(yī)院放射科，云南曲靖 655331

胰腺實(shí)性-假乳頭狀腫瘤（SPTP）在胰腺腫瘤當(dāng)中較為罕見，通過近幾年來的大量臨床資料進(jìn)行研究與分析后，才被逐漸了解與認(rèn)識(shí)，其形成原因尚未完全確定[1]。本次研究針對(duì)胰腺實(shí)性-假乳頭狀腫瘤的CT 診斷以及鑒別診斷的臨床應(yīng)用，以此來提高對(duì)于此疾病的影像學(xué)認(rèn)識(shí)與診治水平，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取通過免疫組織的化學(xué)檢驗(yàn)以及手術(shù)病理證實(shí)的6例胰腺實(shí)性-假乳頭狀腫瘤作為本次的研究對(duì)象，所有患者均為女性，年齡范圍在28～40歲之間，平均年齡為(36±2)歲。其中2例患者通過常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，另外4例患者由于腹部中上區(qū)域疼痛，進(jìn)食及飲水時(shí)疼痛加劇并擴(kuò)散至腰背部后就診，所有患者入院后經(jīng)過臨床檢查，無黃疸與發(fā)熱的情況出現(xiàn)。在進(jìn)行體檢時(shí)經(jīng)過腹部按壓可觸碰腫塊，質(zhì)地感覺具有韌性，邊界較為清晰，并無壓痛的情況發(fā)生。

1.2 方法

本組6例患者均采用螺旋CT 機(jī)進(jìn)行掃描，在掃描前30 min常規(guī)口服1000 mL 濃度低于5%的碘水劑，以此對(duì)胃部以及十二指腸進(jìn)行充盈作用。開始掃描時(shí)先由上腹部進(jìn)行平掃，采用10 mm的層厚以及層間距，掃描范圍以肝門作為起始直至十二指腸水平段下方的1 cm 處。在掃描增強(qiáng)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行離子型碘對(duì)比劑的肘靜脈快速推注，劑量為70～100 mL，注射速度采用1.5～3 mL/s。CT 掃描增強(qiáng)包括胰腺實(shí)質(zhì)期以及延遲期，掃描時(shí)使患者保持呼吸平穩(wěn)或屏氣，以免劇烈的呼吸運(yùn)動(dòng)使得掃描的層間發(fā)生跳動(dòng)，影響掃描結(jié)果。胰腺實(shí)質(zhì)期掃描為對(duì)比劑注射后35 s 左右進(jìn)行掃描操作，將層厚重建為5 mm，螺間距為1；胰腺延遲期為對(duì)比劑注射后的180 s 進(jìn)行掃描操作[2]。

2 結(jié)果

2.1 CT 表現(xiàn)

本組患者的腫瘤發(fā)生部位分別為2例胰頭、1例胰體、3例胰尾，6例患者腫瘤的直徑范圍為5～11 cm，平均直徑為(6±1)cm，腫瘤形狀均為橢圓形或圓形。其中1例于病灶包膜上發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化的現(xiàn)象，生長(zhǎng)方向?yàn)橐砸认贋橹行牡臄U(kuò)散式生長(zhǎng)；1例為近端胰管呈擴(kuò)張現(xiàn)象，遠(yuǎn)端胰管較為纖細(xì)，受壓后導(dǎo)致位移的發(fā)生；1例欠缺包膜完整性，邊緣呈模糊現(xiàn)象；所有患者均未見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張現(xiàn)象，在肝門及腹膜后處未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的現(xiàn)象。

胰腺腫瘤結(jié)構(gòu)可分為實(shí)性與囊性兩個(gè)部分，本組患者當(dāng)中以實(shí)性為主的腫瘤有1例，囊性部分則呈現(xiàn)病變的不均勻分布情況或包膜下的串珠狀情況；以囊性為主的病變有4例，實(shí)性部分表現(xiàn)為浮云征或附壁結(jié)節(jié)；另外1例患者為實(shí)性與囊性相仿，具體表現(xiàn)為兩部分密度混雜的腫塊影，在進(jìn)行CT 初期平掃時(shí)囊性部分呈低密度影，CT 值范圍在8～12Hu 之間，實(shí)性部分呈類似肌肉組織的密度影，CT 值范圍在28～45Hu 之間。掃描增強(qiáng)后，動(dòng)脈期腫瘤的實(shí)性部分表現(xiàn)為輕度增加，平均增加CT 值8Hu 左右，門靜脈期增加情況顯著，平均增加CT 值20Hu 以上，而囊性部分在掃描增強(qiáng)前后無差異，均呈高于水的低密度情況。

2.2 資料、病理特點(diǎn)分析

醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，需要對(duì)其手術(shù)位置以及具體病癥進(jìn)行研究和觀察。胰腺腫瘤，多數(shù)均存在著明顯的假包膜，切面均呈實(shí)性與囊性相混合的情況，本組的胰腺腫瘤當(dāng)中，4例以囊性為主，1例以囊性及實(shí)性相仿，1例為實(shí)性為主。其中3例患者伴有陳舊性出血的臨床癥狀，實(shí)性區(qū)域質(zhì)地呈或硬、軟、軟硬混合等現(xiàn)象，觀察其顏色會(huì)發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)出明顯的灰、淺黃色，患者囊性內(nèi)存在暗褐色的流動(dòng)性液體。在仔細(xì)觀察研究后發(fā)現(xiàn)，其形態(tài)為假乳頭狀，并有不同程度的改變，例如乳頭出血壞死、膽固醇肉芽腫塊。

3 討論

3.1 病理特點(diǎn)分析

SPTP，是一種低度惡性腫瘤，從目前現(xiàn)狀來看，具有明顯的罕見性。歷史上首次關(guān)于此類腫瘤的報(bào)道為1959年，一直以來名稱幾經(jīng)變化，例如乳頭狀囊性瘤、上皮腫瘤等等，世界衛(wèi)生組織于1996年將SPTP 歸類于交界性惡性潛能或生物學(xué)行為未定的腫瘤[3]。通過近幾年的研究結(jié)果表明，SPTP 的組織發(fā)生原因尚未明確，但被人接受最多的觀點(diǎn)認(rèn)為其來源于胰腺內(nèi)的潛能干細(xì)胞當(dāng)中，并且具有多向分化的特點(diǎn)。另外，SPTP 的發(fā)病機(jī)制也尚未明確，經(jīng)過SPTP 進(jìn)行P53、K-RAS 以及雌激素受體等研究，依然無法明確其發(fā)病機(jī)制。通過大量的文獻(xiàn)資料研究后發(fā)現(xiàn)，SPTP 發(fā)病率，約占同期胰腺腫瘤的2.5%，而其主要的代表人群，多為年輕女性，雖然與女性相比，男性患者更為少見，但是男性患者發(fā)病的惡性程度表現(xiàn)的更為明顯，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出女性發(fā)病范圍。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，小于25歲的患者約為60%左右，本次研究當(dāng)中的患者年齡偏大，這和總體研究的數(shù)量有一定的關(guān)系。

臨床表現(xiàn)方面，絕大多數(shù)患者的就診原因?yàn)楦共刻弁椿蚋共堪l(fā)現(xiàn)腫塊，但也有一部分患者無任何明顯的臨床癥狀，而是在常規(guī)體檢、影像學(xué)檢查或腹腔鏡手術(shù)當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，且常規(guī)生化檢查各項(xiàng)均在正常范圍內(nèi)。腫瘤發(fā)生部位方面，胰腺各部位均有發(fā)生的可能，胰尾處為多發(fā)區(qū)域，占胰腺腫瘤發(fā)病率的65%左右。通常情況下的腫瘤呈橢圓狀或類圓狀，境界區(qū)分較為清晰，并有纖維組織包膜的情況，大多生長(zhǎng)方向?yàn)橐认偻鈧?cè)，直徑范圍在2～20 cm之間。

3.2 影像學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)本次研究當(dāng)中的CT 檢查結(jié)果，SPTP 的影像學(xué)表現(xiàn)主要有以下特點(diǎn)：①對(duì)胰腺區(qū)實(shí)性腫塊進(jìn)行平掃時(shí)，腫塊結(jié)構(gòu)類似肌肉組織，進(jìn)行掃描加強(qiáng)后動(dòng)脈期呈輕度加強(qiáng)的情況，門靜脈期呈顯著加強(qiáng)的情況，囊變區(qū)域在掃描加強(qiáng)前后無差異變化，無增強(qiáng)效果，密度較低但高于水；②囊性結(jié)構(gòu)為主或囊實(shí)混合比例相仿的腫瘤，囊實(shí)部分分布情況交雜相間，或呈現(xiàn)浮云狀，或?qū)嵸|(zhì)部分有附壁結(jié)節(jié)的情況出現(xiàn)；③實(shí)性結(jié)構(gòu)為主的腫瘤，囊性部分存在包膜下的串珠狀或是不均勻的分散狀遍布病變內(nèi)部；④腫瘤形狀一般為橢圓形或類圓形，邊緣處呈分葉狀，通常情況下體積較大，胰管擴(kuò)張以及膽總管的引發(fā)與腫瘤生長(zhǎng)部位無關(guān)且較為罕見，即便胰管發(fā)生了擴(kuò)張的情況，其程度與腫瘤大小不成正比，無法對(duì)人體造成較大損害；⑤包膜是否完整是腫瘤良惡性判斷的重要依據(jù)，本次研究當(dāng)中1例患者腫瘤包膜有缺陷，術(shù)前確診為低度惡性腫瘤，與術(shù)后檢查結(jié)果相吻合；⑥由于腫瘤病變而產(chǎn)生鈣化的情況以不規(guī)則鈣化或病變的邊緣處呈環(huán)形為主，個(gè)別病例呈點(diǎn)狀鈣化斑狀。

3.3 鑒別診斷

SPTP 為低度惡性腫瘤，通過手術(shù)可以完全治愈，與其他胰腺腫瘤的鑒別方法如下：①畸胎瘤：較為典型的此類腫瘤并不難鑒別，但如果伴有鈣化情況或脂肪較少時(shí)與SPTP 類似，較難鑒別，通過年齡、性別等一般資料加強(qiáng)鑒別準(zhǔn)確性。②腺泡細(xì)胞癌：主要發(fā)生在老年男性人群中，且具有高危的惡性幾率，患者臨床治療以及預(yù)后效果均相對(duì)較差，其腫瘤壞死區(qū)域呈液化狀，胰腺尾部呈萎縮狀。同時(shí)，與其他疾病相比，此腫瘤會(huì)對(duì)患者身體的其他器官造成嚴(yán)重影響，例如血管、淋巴結(jié)等等。③胰腺假性囊腫：此類患者常見胰腺炎病史，病灶位置多見與胰腺內(nèi)或外部周圍，囊壁較薄且分布均勻，無鈣化情況出現(xiàn)。④無功能性胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤：與SPTP 一樣，其主要發(fā)病人群為年輕女性，影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺區(qū)域的軟組織呈腫塊影，無壞死以及囊變問題。

[1]李斌，秦明偉，肖雨，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT 診斷及鑒別診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，2（28）：210-212.

[2]韓金霞，韓桂華，王靜，等.胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤病理分析及鑒別診斷初探[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，3（8）：935-938.

[3]林增如，董鏗，鄭春紅.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT 診斷[J].中國(guó)CT 和MRI 雜志，2011，6（20）：148.