太芳 巖炳

云南省西雙版納州勐?？h人民醫(yī)院外科，云南西雙版納 666200

膽囊疾病是臨床中比較常見的病癥類型，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其創(chuàng)傷小、疼痛小、治療時(shí)間短、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，成為臨床治療膽囊良性疾病的首要治療方式。但是，隨著其應(yīng)用的逐漸廣泛，其治療中出現(xiàn)的問題也逐漸凸顯出來，膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中常見的并發(fā)癥，一旦治療中處理不當(dāng)，就會(huì)為患者帶來嚴(yán)重的威脅，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí){患者的生命。本文回顧性分析2008年3月—2013年6月期間，我院收治的20例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后出現(xiàn)膽漏患者的臨床資料，探究采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后出現(xiàn)膽漏的臨床處理措施和治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究中所涉及的研究對(duì)象是2008年3月—2013年6月期間，我院收治的20例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后出現(xiàn)膽漏患者，其中男性患者6例，女性患者14例；最大年齡76歲，最小年齡27歲，平均年齡（52.31±3.02）歲；所有患者入院后均經(jīng)過嚴(yán)格的臨床檢查，并采用B超、CT診斷，其中慢性膽囊炎合并結(jié)石患者2例，單純膽囊結(jié)石患者8例，急性膽囊炎合并結(jié)石患者4例，膽囊息肉患者4例，膽囊管結(jié)石嵌頓患者2例，所有患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，術(shù)后均有不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀，經(jīng)臨床穿刺處理發(fā)現(xiàn)膽汁樣的腹水，經(jīng)ER CP造影檢查可見造影劑溢出；其中16例患者發(fā)生于術(shù)后72 h，2例副右肝管損傷，2例迷走膽管損傷，5例膽總管損傷，4例膽囊管鈦夾夾閉不全，3例為膽囊管殘端鈦夾滑脫，2例患者于術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)，均為膽總管側(cè)壁漏，2例患者術(shù)后10 d發(fā)現(xiàn)，均為迷走膽管漏。

1.2 治療方法

術(shù)后24～72 h內(nèi)發(fā)生膽漏的16例患者中，有5例患者的腹膜炎較為嚴(yán)重，經(jīng)B超檢查可見其腹腔積液量較多，采用剖腹方式探查確診為膽總管損傷，行膽總管修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合“T”管引流術(shù)[1]治療；3例膽囊管殘端鈦夾滑脫患者采用殘端結(jié)扎聯(lián)合腹腔鏡檢查治療，6例患者經(jīng)B超引導(dǎo)穿刺置管引流，4例經(jīng)腹腔穿刺管引流聯(lián)合ENBD引流治療，2例術(shù)后7 d發(fā)生迷走膽管損傷的患者行腹腔穿刺置管引流治療，2例術(shù)后10 d發(fā)生膽漏的患者采用腹腔穿刺置管聯(lián)合ENBD[2]引流治療。

1.3 臨床觀察

治療期間注意患者的臨床癥狀變化，注意其腹痛、發(fā)熱等癥狀的變化，并觀察引流量、色變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常給予及時(shí)的針對(duì)性處理。

2 結(jié)果

本研究中所有患者均經(jīng)臨床治愈后出院，無死亡病例發(fā)生，住院時(shí)間在 10～20 d 內(nèi)，平均住院時(shí)間（14.03±3.12）d，采用 T 管引流患者在治療14 d后經(jīng)造影檢查無異常后拔除，采用腹腔穿刺置管引流的患者經(jīng)檢查無膽汁流出，再夾管2～3d后，未見發(fā)熱、腹痛、積液后拔除，采用腹腔穿刺聯(lián)合鼻膽管引流患者，經(jīng)臨床觀察癥狀消失，且經(jīng)過鼻膽管造影和腹腔引流管檢查無異常后拔除，對(duì)所有患者行為期1年的隨訪，未見膽道感染或膽管狹窄癥狀。

3 討論

3.1 早期診斷

盡管腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療技術(shù)逐漸完善，但是術(shù)后發(fā)生膽漏的幾率仍然較大，據(jù)統(tǒng)計(jì)在0.14%～0.29%之間，臨床診斷腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏并不困難，盡早發(fā)現(xiàn)癥狀至關(guān)重要，若患者在術(shù)后24～48 h后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹肌緊等相關(guān)腹膜炎癥狀時(shí)，應(yīng)考慮其可能發(fā)生術(shù)后膽漏，并采用B超檢查見患者的肝下、腹腔中是否存在液性暗區(qū)[3]，采用B超引導(dǎo)穿刺能夠抽到膽汁即可診斷，若術(shù)后給以放置腹腔引流管患者術(shù)后仍有膽汁抽出，可確診為膽漏。臨床中對(duì)遲發(fā)性膽漏的診斷具有一定的困難，術(shù)后1周左右發(fā)生腹痛、發(fā)熱等癥狀的患者有膽漏的可能，采用B超檢查、穿刺抽取到膽汁后可確診，但是由于遲發(fā)性膽漏早期漏出的膽汁較少，采用B超定位的方式不容易抽取，此時(shí)，采用ERCP檢查診斷，若有造影劑外溢現(xiàn)象出現(xiàn)則可確診[4]，同時(shí)，可確定膽漏的大小和部位。

3.2 膽漏原因和對(duì)策

經(jīng)臨床研究分析，導(dǎo)致患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因主要有以下幾點(diǎn)：膽囊管殘端漏；膽囊管近端管壁損傷；高頻率的電凝或電刀使用不恰當(dāng)導(dǎo)致患者的熱力損傷，或者過度牽拉膽囊管導(dǎo)致的肝總管或膽總管損傷；膽囊萎縮、Mirizzi綜合征、嚴(yán)重炎性反應(yīng)等導(dǎo)致的膽囊三角解剖關(guān)系混亂；膽道解剖變異；迷走膽管損傷等。臨床治療期間對(duì)于上述原因?qū)е碌哪懧?yīng)進(jìn)行針對(duì)性的處理，并堅(jiān)持臨床預(yù)防。主要的預(yù)防措施主要有在進(jìn)行分離膽囊三角的解剖時(shí)遵循以下技術(shù)要點(diǎn)：①從患者的膽囊頸向膽總管分離；②在對(duì)十二指腸進(jìn)行牽開遇到困難時(shí)，提示遇到的可能是膽總管，而非膽囊管[5]；③有過多分離也提示為膽總管，不是膽囊管的可能；④，對(duì)未被了解的結(jié)構(gòu)進(jìn)行不斷的辨認(rèn)。此外，嚴(yán)格掌握患者的手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)慢性萎縮性膽囊炎患者、急性膽囊炎患者或手術(shù)操作困難的患者治療時(shí)，術(shù)中應(yīng)放置引流管，術(shù)后有效引流能夠防止炎癥擴(kuò)散；同時(shí)，在進(jìn)行膽囊的分離時(shí)應(yīng)盡量使其貼近膽囊壁[6]；最后，熟練掌握膽道中的各種解剖變異情況，注重外科技能訓(xùn)練和腹腔鏡操作的規(guī)范培訓(xùn)。

[1]曹月敏,張萬星,譚文科,等.354例腹腔鏡膽囊切除術(shù)無膽道損傷的體會(huì)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,18（7）：109-110.

[2]巴明臣,毛靜熙,陳訓(xùn)如,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及對(duì)策[J].中華普通外科雜志,2012,13（4）：198-199.

[3]陳啟生,朱應(yīng)昌,梁偉潮,等.基層醫(yī)院開展經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,15（14）：106-107.

[4]胡海,徐魯白,周斌,等.腹腔鏡膽管再次手術(shù)與剖腹膽總管再次手術(shù)的比較[C]//2012年浙江省微創(chuàng)外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2012,20（17）：120-121.

[5]翁偉建,林孝和,李新華,等.急性胃十二指腸潰瘍穿孔腹腔鏡微創(chuàng)修補(bǔ)76例分析[C]//《中華急診醫(yī)學(xué)雜志社》第三屆組稿會(huì)暨急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文匯編，2012,31（6）：214-215.

[6]何小兵,張斌,朱德才.腹腔鏡肝脾腎囊腫48例部份切除術(shù)的體會(huì)[C]//2012年貴州省醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2012,10(11)：215-216.