王君哲綜述，高峰審校

血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈臨界病變?cè)\療中的臨床應(yīng)用

王君哲綜述，高峰審校

冠狀動(dòng)脈（冠脈）臨界病變與心血管不良事件密切相關(guān)，目前臨床評(píng)價(jià)冠脈臨界病變的主要方法是冠脈造影（CAG），但由于其局限性，往往不能準(zhǔn)確地評(píng)估病變程度，同時(shí)也無(wú)法評(píng)價(jià)斑塊的易損性。血管內(nèi)超聲（IVUS）能準(zhǔn)確判斷冠脈粥樣硬化斑塊的組成和性質(zhì)以及精確測(cè)量狹窄的程度。本文主要對(duì)IVUS在冠脈臨界病變?cè)\療中的應(yīng)用做一綜述。

血管內(nèi)超聲；臨界病變；臨床應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈（冠脈）臨界病變是指通過(guò)冠脈造影（CAG），目測(cè)狹窄程度在50%～70% 的病變，目前臨床上對(duì)冠脈臨界病變?nèi)绾卧u(píng)價(jià)與處理尚無(wú)統(tǒng)一定論。近年來(lái)，一些研究[1,2]提示部分突發(fā)急性冠脈綜合征（ACS）及突發(fā)心源性猝死的患者發(fā)生在冠脈狹窄僅處于臨界病變的患者。此外，病理學(xué)研究也已證實(shí)冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂及隨之發(fā)生的血小板聚集和血栓形成是導(dǎo)致ACS最重要的機(jī)制。由此來(lái)看，若能早期識(shí)別不穩(wěn)定斑塊并進(jìn)行積極治療，減少其破裂和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防可能發(fā)生心血管事件具有重要臨床意義。因此，判定狹窄斑塊病變性質(zhì)，將成為臨界病變治療決策的主要依據(jù)。目前臨床上仍然將CAG檢查，作為判斷冠脈狹窄程度主要的手段，但由于其僅能顯示冠脈被造影劑填充的部分管腔輪廓，而且不能具體明確狹窄斑塊的性質(zhì)，往往低估了其病變嚴(yán)重程度。隨著科技的進(jìn)步，越來(lái)越多的檢查手段已被臨床上用來(lái)評(píng)估冠脈臨界病變，其中血管內(nèi)超聲（IVUS）由于不受投照體位的影響，能實(shí)時(shí)顯示冠脈的橫斷面圖像，可初步確定動(dòng)脈粥樣斑塊的形態(tài)，同時(shí)也可以測(cè)量血管直徑、橫截面積及計(jì)算狹窄程度，從而在評(píng)估臨界病變，指導(dǎo)其治療方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

1 血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈臨界病變中的診斷作用

1.1定性分析

近年來(lái)研究證明大多數(shù)ACS患者是由狹窄小于50%的不穩(wěn)定斑塊（即易損斑塊）造成的。一般認(rèn)為，易損斑塊在組織學(xué)上主要表現(xiàn)為脂質(zhì)核較大、纖維帽較?。ê穸取?5μm）并伴有脂質(zhì)池、呈偏心分布，有大量巨噬細(xì)胞等活躍的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[3]。近年來(lái)，虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲（VH-IVUS）作為一種新的后超聲處理技術(shù)，可以重建斑塊分類的組織圖像，對(duì)斑塊成分進(jìn)行更精確的分辨，使其彌補(bǔ)了傳統(tǒng)灰階IVUS在斑塊組成成分與性質(zhì)鑒別上的不足。VH-IVUS將斑塊成分分為4種: 纖維斑塊（FT）:深綠色；纖維脂質(zhì)（fibro—fatty，）:黃綠色；壞死核心（NC）:紅色；鈣化斑塊（DC）:白色。研究證實(shí)，VH-IVUS技術(shù)對(duì)斑塊成分的測(cè)定與組織病理學(xué)研究結(jié)果具有良好的相關(guān)性[4]。虛擬組織學(xué)所定義的易損斑塊，即薄帽纖維粥樣斑塊（ TCFA） 指斑塊負(fù)荷[斑塊橫截面積/外彈力膜（EEM）橫截面積]超過(guò)40%的血管段，虛擬組織學(xué)分析顯示的連續(xù)3個(gè)超聲圖像平面融合后的壞死核心總面積超過(guò)斑塊面積的10%，且壞死核心上無(wú)明顯纖維組織覆蓋[5]。研究證實(shí)如果斑塊中存在脂質(zhì)核，且脂質(zhì)核肩部在血管腔的位置較淺、纖維帽較薄或脂核較大時(shí)，脂質(zhì)核破裂概率大，容易出現(xiàn)急性血栓事件[6]。越來(lái)越多的研究表明，冠狀動(dòng)脈的重構(gòu)與斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)。研究證實(shí)，當(dāng)斑塊狹窄小于40%時(shí)，首先會(huì)導(dǎo)致血管發(fā)生正性重構(gòu)[冠脈重構(gòu)指數(shù)（RI） =狹窄處血管外彈力膜面積（EEMCSA）/參考部位血管外彈力膜面積（EEMCSA），若RI≥1.05為正向重構(gòu)，RI＜0.95為負(fù)向重構(gòu)]。一些IVUS研究證實(shí)正性重構(gòu)多發(fā)生于不穩(wěn)定性心絞痛的患者中，而負(fù)性重構(gòu)多發(fā)生在穩(wěn)定型心絞痛患者中。Varnava等通過(guò)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在正性重構(gòu)的病變中，含有大量提示斑塊不穩(wěn)定性的脂質(zhì)成分和炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致ACS等嚴(yán)重心血管事件的可能性增高。周華等[7]研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征的病變斑塊破裂常發(fā)生在斑塊負(fù)荷較重及有動(dòng)脈正性重構(gòu)的大容量斑塊。馮瑞等[8]通過(guò)對(duì)19例臨界病變患者采用IVUS進(jìn)行分析，其中軟斑63.2%，硬斑15.8%，偏心性斑塊84.2%，正性重構(gòu)57.9%，采用虛擬組織學(xué)-血管內(nèi)超聲（iMAP-IVUS）對(duì)斑塊成分進(jìn)行測(cè)定，共發(fā)現(xiàn)TCFA 14例，這說(shuō)明在臨界病變中多以易損斑塊為主。大量研究表明[9]，中度狹窄患者的斑塊特點(diǎn)為脂質(zhì)核較大、纖維帽較薄并伴有脂質(zhì)池，正性重構(gòu)多，偏心斑塊比例大，而這些特點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致其各部分所受張力不協(xié)調(diào)，容易發(fā)生破裂。因此，對(duì)于通過(guò)冠脈造影顯示冠脈臨界病變的患者，應(yīng)該及早行IVUS檢查，明確斑塊成分及性質(zhì)，以便及早發(fā)現(xiàn)易損斑塊，識(shí)別高危人群，優(yōu)化臨界病變的治療方案。

1.2定量分析

近年來(lái)，越來(lái)越多在CAG中認(rèn)定的正常血管，通過(guò)IVUS檢查卻發(fā)現(xiàn)存在不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化病變。病理學(xué)研究表明：粥樣硬化斑塊負(fù)荷達(dá)50%時(shí)，冠狀動(dòng)脈管腔才表現(xiàn)出狹窄的變化。因此冠脈造影檢查常低估冠脈病變的嚴(yán)重程度。臨床上主要用于定量分析的最主要IVUS測(cè)量指標(biāo)有：最小管腔面積（MLA），最小管腔直徑（MLD），斑塊負(fù)荷（PB）?，F(xiàn)大多數(shù)專家在選擇臨界病變治療方案時(shí)，根據(jù)IVUS檢查結(jié)果，達(dá)成以下共識(shí): ①對(duì)于左主干病變，當(dāng)MLA＜6 mm2，應(yīng)當(dāng)行PCI，當(dāng)MLA＞6 mm2，可以推遲PCI。②除左主干外的其他冠狀動(dòng)脈，當(dāng)MLA＜4 mm2或PB＞70%時(shí)應(yīng)當(dāng)行PCI，當(dāng)MLA＞4 mm2或PB＜70%時(shí)，可以推遲PCI。

1.3IVUS聯(lián)合血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）在臨界病變中的應(yīng)用

目前研究表明冠脈不良事件的發(fā)生不止取決于管腔面積的大小，而且與該支血管供血范圍及側(cè)支循環(huán)情況相關(guān)[10]。若僅僅依靠灰階IVUS決定是否行血運(yùn)重建,則可能會(huì)增加患者受到過(guò)度介入治療的風(fēng)險(xiǎn)[11，12]。早在1993年，Pijls等首次提出FFR的概念來(lái)評(píng)價(jià)在冠脈狹窄時(shí)，該血管所能獲得的最大血流量。FFR能評(píng)價(jià)臨界病變的生理功能[13]。計(jì)算公式為：FFR=Pd/Pa（Pd:最大充血狀態(tài)下狹窄遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈平均壓；Pa：最大充血狀態(tài)下主動(dòng)脈平均壓）。DEFER 研究提示對(duì)沒有缺血證據(jù)的臨界病變，F(xiàn)FR能鑒別從介入治療獲益的人群?，F(xiàn)認(rèn)為FFR＜0.75時(shí)可有可逆性心肌缺血癥狀。研究發(fā)現(xiàn)IVUS與FFR之間存在很好的相關(guān)性，在IVUS檢查中面積狹窄程度達(dá)到60%時(shí)，其檢出FFR＜0.75的敏感性達(dá)92%,面積狹窄率＞70%時(shí)，其檢出率達(dá)100%。在IVUS檢查中，當(dāng)血管管腔面積狹窄率＞70%、MLA＜4.0 mm2時(shí)，冠脈臨界病變有病理性意義。陳少伯等[14]通過(guò)VH-IVUS研究發(fā)現(xiàn)MLA＜4.0 mm2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)FFR＜0.75的敏感度為90%，特異度為60%，如聯(lián)合“NC/DC＞3.0”，在不明顯降低敏感度（88%）的同時(shí)，可將特異度提高至85%，能夠提高應(yīng)用IVUS判斷臨界病變中有意義心肌缺血的可靠性。

2 血管內(nèi)超聲在指導(dǎo)臨界病變治療中的應(yīng)用

2.1IVUS指導(dǎo)治療方案的選擇

目前研究表明，MLA＜4.0 mm2可作為患者接受冠脈介入治療（PCI）的評(píng)價(jià)指標(biāo)。當(dāng)然，不能僅僅依靠MLA來(lái)決定是否行PCI治療，應(yīng)加以患者臨床癥狀綜合考慮，目前認(rèn)為：若臨界病變患者臨床上有典型的心絞痛和心肌缺血的客觀證據(jù)，主張進(jìn)行PCI治療；對(duì)于無(wú)癥狀心肌缺血的患者，如果心肌缺血范圍較大，盡管CAG僅有臨界病變，也應(yīng)考慮進(jìn)行介入治療；若沒有相關(guān)缺血證據(jù)，或者證據(jù)不充分，或者同支血管存在多處臨界病變，應(yīng)行進(jìn)一步輔助診斷手法協(xié)助指導(dǎo)治療方案。

2.2IVUS對(duì)支架術(shù)后效果的評(píng)價(jià)

臨床上判斷支架植入效果的重要指標(biāo)之一即支架的貼壁情況。研究證實(shí)[15]：在支架貼壁不良或擴(kuò)張不充分的情況下，不僅會(huì)增加術(shù)后支架再狹窄和靶血管血運(yùn)重建發(fā)生率，而且會(huì)增加術(shù)后支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)支架擴(kuò)張不充分，可在IVUS指導(dǎo)下，進(jìn)行后擴(kuò)張技術(shù)。支架術(shù)后再狹窄也是導(dǎo)致患者發(fā)生猝死、再梗死的重要原因之一。羅江賓等[16]利用VH-IVUS量化分析斑塊成分，證實(shí)罪犯病變中，壞死核心成分越大，再狹窄的發(fā)生率越高。

3 血管內(nèi)超聲應(yīng)用的局限性

IVUS檢查屬于有創(chuàng)性檢查，需要考慮到在檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)一些臨床并發(fā)癥，主要有血管痙攣、急性閉塞、栓塞、夾層和血栓形成等；另外，IVUS只能對(duì)某一處血管段進(jìn)行精確測(cè)量而不能同時(shí)顯示冠脈系統(tǒng)的全貌，對(duì)嚴(yán)重狹窄的管腔超聲導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)；目前IVUS尚未納入醫(yī)療保險(xiǎn)，檢查費(fèi)用昂貴，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些因素，導(dǎo)致IVUS技術(shù)尚無(wú)法普及。

4 總結(jié)和展望

目前對(duì)評(píng)價(jià)冠脈臨界病變尚無(wú)完美的方法。在評(píng)價(jià)冠脈臨界病變時(shí)，如果能將IVUS、FFR、CAG等檢查綜合起來(lái)，結(jié)合患者臨床癥狀對(duì)冠脈病變血管予以考慮，或許能更合理、更全面的決定治療策略。此外，隨著近年來(lái)各種影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，如冠脈血管鏡（CAS）、光學(xué)相干斷層成像（0CT）等在臨床上逐步應(yīng)用，為冠脈臨界病變的診斷和治療提供有力的依據(jù)。

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2014-05-16）

（編輯：王寶茹）

716000 陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科三病區(qū)

王君哲 碩士研究生 主要從事冠心病介入研究方向 Email:frost1025@163.com 通訊作者：高鋒 Email:ydfygf@163.com

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1000-3614（2014）12-1049-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.12.022