王豐，肖鋒，李西慧

肝移植術(shù)后患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)一例

王豐，肖鋒，李西慧

1 臨床資料

患者男性，58歲，主因“勞累后胸悶憋氣1個(gè)月余”入院。1個(gè)月前患者曾因勞累后胸悶憋氣就診于外院，予以阿司匹林、單硝酸異山梨酯、曲美他嗪等藥物予以冠心病二級(jí)預(yù)防，后因頻繁發(fā)作入我院住院治療。入院后冠狀動(dòng)脈造影提示：冠狀動(dòng)脈左主干+三支血管病變。其中左主干開口狹窄85%。左回旋支開口狹窄約70%。右冠狀動(dòng)脈狹窄最重約60%～70%，后降支開口狹窄約90%。患者既往曾于4年前因“乙肝肝硬化”行肝臟移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后規(guī)律服用免疫抑制劑他克莫司、西羅莫司。入院診斷為：①冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，竇性心律，心界不大心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）；②肝硬化，肝移植術(shù)后?；颊哂谌朐?天后轉(zhuǎn)入我科。行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)中乳內(nèi)動(dòng)脈搭前降支、大隱靜脈序貫搭鈍緣支及對(duì)角支，手術(shù)順利。術(shù)后第2天開始予口服免疫抑制劑與冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，隨后給予以頭孢米諾抗感染。因患者于術(shù)后第6日出現(xiàn)肝功能損害，復(fù)查血生化提示：谷草轉(zhuǎn)氨酶94 IU/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶54 IU/L。給予復(fù)方甘草酸苷、多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇等藥物保肝治療后轉(zhuǎn)氨酶逐漸恢復(fù)正常并于術(shù)后第10日出院。出院后繼續(xù)予以冠心病二級(jí)預(yù)防治療并口服免疫抑制劑。

2 討論

目前在我國，肝移植術(shù)后行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者還較為少見。但隨著近幾年器官移植術(shù)逐漸成熟，術(shù)后生存率逐漸升高，移植患者數(shù)量在我國逐漸增多，今后會(huì)有更多接受器官移植術(shù)的患者需要接受冠脈搭橋術(shù)。本例患者圍手術(shù)期的處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①圍手術(shù)期怎樣控制感染的發(fā)生：患者長期服用免疫抑制劑，而在圍手術(shù)期使用免疫抑制劑的同時(shí)必然會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道[1]，感染是實(shí)質(zhì)性臟器移植術(shù)后患者行心臟手術(shù)圍手術(shù)期的主要并發(fā)癥之一。我科在此例患者的抗感染治療上：a. 在術(shù)后積極予以頭孢米諾行預(yù)防性抗感染治療，并適當(dāng)延長抗生素使用時(shí)間；b. 密切監(jiān)測患者血象及體溫，并注意檢驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化；c. 為減少外源性感染，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，早拔管、脫機(jī)，并在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后及時(shí)拔除了有創(chuàng)監(jiān)測通道；d. 術(shù)后根據(jù)患者血生化結(jié)果，積極補(bǔ)充白蛋白等血液制品，改善全身營養(yǎng)狀況。但因輸血可能會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)后未行輸血治療?；颊哂谛g(shù)后未出現(xiàn)明顯感染征象，傷口愈合良好。②圍手術(shù)期怎樣使用免疫抑制劑及減少肝損傷：由于患者為肝移植術(shù)后患者，心臟手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)藥物的使用對(duì)患者肝臟的損傷是不可避免的，如果術(shù)后出現(xiàn)急性肝衰竭，更是會(huì)增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。在此例患者的治療中：a.由于體外循環(huán)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大，造成的全身炎癥反應(yīng)較非體外循環(huán)更嚴(yán)重。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，針對(duì)腹腔實(shí)質(zhì)臟器移植術(shù)后患者，非體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)更有利于高危患者。故針對(duì)此例患者我科采用非體外循環(huán)下的冠脈搭橋；b. 在術(shù)中麻醉藥物的選擇上，在與我院麻醉科會(huì)診后，盡量選擇對(duì)肝功能影響小、不經(jīng)肝代謝的藥物。例如術(shù)中肌松藥物的選擇上，選用對(duì)肝功能影響最小的阿曲庫銨；c. 在密切監(jiān)測患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶的基礎(chǔ)上，盡量不使用對(duì)肝臟有損傷的藥物；d. 為減少圍手術(shù)期出現(xiàn)排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，患者于手術(shù)當(dāng)晚拔除氣管插管6小時(shí)后及時(shí)規(guī)律予以口服免疫抑制劑治療?；颊咴谛g(shù)后第6日轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，在給予積極保肝藥物治療后，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。③肝移植對(duì)冠心病遠(yuǎn)期預(yù)后的影響：有研究表明[3]，免疫抑制劑如他克莫司、西羅莫司等會(huì)對(duì)脂代謝有影響，尤其是西羅莫司，其高脂血癥發(fā)生率高達(dá)30%。而作為冠心病的高危因素，高脂血癥更是會(huì)影響冠脈搭橋患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。針對(duì)這點(diǎn)，a. 在患者出院之后，矚患者繼續(xù)行冠心病二級(jí)預(yù)防治療，規(guī)律服用擴(kuò)冠、抗血小板及降脂藥物；b.矚患者適量運(yùn)動(dòng)，注意飲食；c. 矚患者在出院后定期復(fù)查血脂情況，以及時(shí)調(diào)整降脂藥物維持穩(wěn)定的血脂水平，積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。綜上，肝移植術(shù)后并非心臟手術(shù)的禁忌證，在圍手術(shù)期注意相關(guān)問題并給予積極處理，可以獲得很好的治療效果。

[1] Mitruka SN, Griffith BP, Kormos RL, et al. Cardiac operations in solid-organ transplant recipients. Ann Thorac Surg, 1997, 64: 1270-1278.

[2] 郭娟, 曲青山, 朱明慧, 等. 環(huán)孢素 A 和他克莫司對(duì)腎移植受者血脂的影響. 中國組織工程研究雜志, 2010, 14：44.

[3] 林俊, 唐雅望, 杜林棟, 等. 西羅莫司替代鈣調(diào)素抑制劑在慢性移植腎功能減退患者中使用的臨床觀察. 中華外科雜志, 2008, 46: 70-71.

2014-04-14)

（編輯：梅平）

100034 北京市，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 北京大學(xué)第一醫(yī)院 心臟外科

王豐 住院醫(yī)師 碩士研究生 研究方向?yàn)樾呐K疾病的外科治療 Email：docwangfeng@126.com 通訊作者：肖鋒 Email：bjfhxwxf@163.com

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