趙 亮，張 杰，張 磊，劉 鵬

（1.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院 血管外科，北京 101149；2.中日友好醫(yī)院 心臟血管外科，北京 100029）

隨著我國血管外科的發(fā)展， 主動脈夾層也越來越受到臨床醫(yī)師的廣泛重視， 其診斷和治療水平也有了很大提高。 Stanford B 型主動脈夾層是指破口位于左鎖骨下動脈起始端以下且夾層向降主動脈遠(yuǎn)段或主動脈弓反向撕裂， 使血液在撕裂層中流動，是血管外科一種病死率極高的疾病。胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù) （thoracic endovascular aortic repair，TEVAR） 是治療Stanford B 型主動脈夾層重要手段。研究證明[1]，TEVAR 30d 手術(shù)死亡率約8.4%，但也存在一些并發(fā)癥，如逆行性Stanford A型主動脈夾層 （6%～8%）、 腦卒中 （3%）、 內(nèi)瘺（4%）、 手術(shù)切口感染、 肢體缺血等[2～4]。 作者對2011 年2 月～2013 年10 月 間 潞 河 醫(yī) 院36 例Stanford B 型主動脈夾層實(shí)施TEVAR 手術(shù)，加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)處理，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例36 例，男29 例、女7 例；年齡28歲～83 歲，平均52.4 歲。 其中急性期24 例、亞急性期8 例、慢性期4 例；均為Stanford B 型夾層；均伴隨不同程度的高血壓， 急性發(fā)病者均有明顯胸痛及高血壓表現(xiàn)， 最高血壓220/130mmHg；27例患者除合并高血壓外同時(shí)伴隨合并冠心病、糖尿病、COPD、慢性腎功能不全等內(nèi)科疾患。

1.2 病變解剖學(xué)

第一破口位于左鎖骨下動脈 （LSA） 開口1.5cm 以內(nèi)者11 例、1.5cm 以遠(yuǎn)者25 例； 存在1個(gè)破口者24 例、2 個(gè)破口者7 例、 多個(gè)破口者5例； 真腔直徑小于假腔者15 例、 大于假腔者21例；假腔位于大彎側(cè)32 例；遠(yuǎn)端局限在膈肌水平以上者23 例， 腹主動脈分叉水平以上者8 例，累及髂股動脈者5 例； 遠(yuǎn)端破口位于內(nèi)臟動脈旁者7 例；直線型假腔者14 例，螺旋形假腔者22 例；內(nèi)臟動脈真腔供血者7 例，假腔供血者6 例，其中2 系膜上動脈顯影不良，5 例一側(cè)腎動脈顯影不良；1 例單側(cè)髂動脈顯影不良。

主動脈腔內(nèi)移植物類型：Endorfit 14 例、先健16 例、美敦力2 例、GORE 4 例。

1.3 方法

1.3.1 確診方法

32 例患者術(shù)前經(jīng)CTA 檢查明確診斷， 詳細(xì)顯示病變類型、 病變解剖學(xué)特點(diǎn)從而制定治療方案。 4 例由于起病急，病情重，臨床高度懷疑急性主動脈夾層， 急診入手術(shù)室行經(jīng)左側(cè)肱動脈穿刺造影明確診斷，繼而行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。

1.3.2 患者管理

主動脈夾層一旦確診即收入ICU 病房，由血管科醫(yī)生及ICU 醫(yī)生共同管理， 給予重癥監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓治療。 降壓采用β-受體阻滯劑（愛司洛爾）及硝普鈉分別泵入，血壓控制在110～120/70～80mmHg，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3.3 手術(shù)方法

麻醉方法：局部麻醉13 例，全身麻醉23 例。手術(shù)入路： 經(jīng)左側(cè)肱動脈穿刺置管造影明確主動脈病變情況及支架導(dǎo)入血管情況； 經(jīng)股動脈入路導(dǎo)入支架33 例，3 例因髂外動脈硬化狹窄或股動脈直徑小于支架直徑而選擇經(jīng)側(cè)腹膜入路解剖顯露髂總動脈，自髂總動脈導(dǎo)入支架。 真腔辨別：21例真腔大于假腔， 常規(guī)自下入路采用豬尾導(dǎo)管分段造影方式確認(rèn)導(dǎo)管在真腔內(nèi)， 逐步到達(dá)升主動脈再次造影確認(rèn)真假腔、確保豬尾導(dǎo)管在真腔內(nèi)；15 例假腔大于真腔患者中，11 例如上方法順利確認(rèn)真腔，4 例因假腔巨大，壓迫真腔細(xì)窄并存在多個(gè)破口，下入路常常于中途進(jìn)入假腔，應(yīng)用左側(cè)鎖骨下動脈內(nèi)的金標(biāo)豬尾導(dǎo)管自主動脈弓邊分階段造影邊導(dǎo)管導(dǎo)絲配合選擇真腔入口，逐步下行，到達(dá)股動脈， 自股動脈切開引出導(dǎo)絲逆行導(dǎo)入導(dǎo)管至升主動脈以確保導(dǎo)絲導(dǎo)管在真腔內(nèi)。支架修復(fù)：所有類型的病變均應(yīng)用帶膜支架行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)， 支架上行至升主動脈后再次造影定位支架近端覆膜起始部MARK、第一破口與左側(cè)鎖骨下動脈關(guān)系，控制性降壓至100/60mmHg 釋放支架。

2 結(jié)果

全部病例均完成手術(shù)， 其中存活患者均獲隨訪，隨訪6～26 個(gè)月，所有患者均于術(shù)后2 周、12周復(fù)查CTA，12 周后門診或電話隨訪， 無不適主訴。5 例內(nèi)臟動脈旁遺留較大第二破口，其中2 例第二破口較小者于術(shù)后3 個(gè)月假腔消失， 其余3例術(shù)后6 個(gè)月時(shí)復(fù)查假腔仍存在且血栓自上而下進(jìn)展使假腔較前縮小，假腔直徑無明顯增大，無腹部不適，繼續(xù)隨訪；股動脈-髂外動脈損傷者無遠(yuǎn)端肢體缺血；無一例發(fā)生遲發(fā)內(nèi)漏。

3 討論

主動脈夾層起病急、預(yù)后兇險(xiǎn)，發(fā)病最初24h內(nèi)病死率為1%～2%，1 周內(nèi)病死率高達(dá)60%～70%[5]。重視圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)的處理對于提高手術(shù)成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

高血壓是Stanford B 型AD 重要的致病原因。 王冕等[6]報(bào)道圍手術(shù)期的收縮壓控制在110～135mmHg， 心率控制60～80 次/min 較為合適，既能降低AD 破裂的風(fēng)險(xiǎn)， 又可保證重要臟器的血液供應(yīng)。降壓可聯(lián)用血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 鈣離子拮抗劑和α、β 受體阻滯劑等。本組術(shù)前應(yīng)用β-受體阻滯劑（愛司洛爾）及硝普鈉分別泵入，血壓控制在110～120/70～80mmHg 之間，心率控制在60～80 次/min，圍手術(shù)期血壓心率控制較為滿意。術(shù)前CTA 能很好地評估裂口的位置和累及范圍、評估真假腔血流、分支血管受累情況， 對手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。 ＞90%的急性AD 患者可有突發(fā)而劇烈的胸痛， 入院后可給予鎮(zhèn)痛藥物緩解癥狀， 這可以幫助患者保持情緒穩(wěn)定，更好控制血壓及心率，患者可以更好地配合后續(xù)治療和手術(shù)。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

（1）控制血壓：術(shù)中應(yīng)控制血壓平穩(wěn)，既要保證支架良好定位， 避免因血壓過高血流沖擊而發(fā)生移位， 又要避免因血壓過低而引起腦缺血缺氧的發(fā)生。 本組患者術(shù)中血壓控制在100～120/60～80mmHg。 腦卒中是TEVAR 較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約2.3%～8.2%[7]。導(dǎo)致腦卒中的原因主要是腔內(nèi)操作致栓子脫落或覆膜支架覆蓋了左頸總動脈或左鎖骨下動脈[7]。 術(shù)中破口位置的判斷和左側(cè)椎動脈是否為優(yōu)勢動脈尤為重要， 左側(cè)椎動脈是優(yōu)勢動脈而且近端鉚定區(qū)＜1.5cm 計(jì)劃覆膜支架可能覆蓋左側(cè)鎖骨下動脈時(shí)， 可應(yīng)用煙囪技術(shù)保持左側(cè)鎖骨下動脈血流， 本組無一例發(fā)生腦卒中。

（2）防止內(nèi)漏發(fā)生：術(shù)中內(nèi)漏同樣是TEVAR術(shù)常見且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥， 發(fā)生率約為5%～30%[8]，最大的危害在于導(dǎo)致假腔持續(xù)擴(kuò)大，瘤體破裂。 其中Ⅰ型內(nèi)漏較為多見， 即由于覆膜支架與近端或遠(yuǎn)端錨定區(qū)貼覆的不夠緊密， 血液持續(xù)進(jìn)入假腔，可使假腔持續(xù)增大，并引起遲發(fā)性動脈瘤破裂， 因此術(shù)中如發(fā)現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏量較大時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行處理，如為支架移位或定位不準(zhǔn)確，可植入cuff，如為支架貼附不良，可使用球囊擴(kuò)張。本組術(shù)中發(fā)生即刻內(nèi)漏1 例，術(shù)中支架釋放后，造影顯示出現(xiàn)內(nèi)漏，給予置入CUFF 封堵近端，再次造影未見造影劑外溢，隨訪6 個(gè)月后復(fù)查未見明顯內(nèi)漏。

（3） 術(shù)中正確區(qū)分真假腔是AD 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療成功的關(guān)鍵和難點(diǎn)，一旦導(dǎo)絲誤入假腔，則會導(dǎo)致支架型人造血管誤放入假腔， 不僅不能起到封堵內(nèi)膜口的作用，而且會阻斷真腔血流，導(dǎo)致真腔供血的臟器發(fā)生缺血性損傷。術(shù)中DSA 可從造影劑流速判斷真假腔， 一般真腔內(nèi)血流速度明顯快于假腔；一般真腔常小于假腔，真腔在收縮期擴(kuò)張，收縮期可見正向血流，血流速度多數(shù)正常，多位于主動脈弓內(nèi)圈， 少見血栓形成。 對于真腔較小且走形迂曲患者， 自下而上或者自下而上的分階段造影逐步推進(jìn)辨別真腔較為可行， 本組所有病例中15 例真腔較小患者應(yīng)用此法均成功尋找真腔，順利完成手術(shù)。

（4）入路并發(fā)癥：術(shù)前及術(shù)中正確評估入路血管情況， 若血管直徑小于預(yù)選支架直徑或者血管硬化扭曲較重，可直接選擇髂動脈入路，不能勉強(qiáng)應(yīng)用股動脈入路以避免血管損傷。 本組1 例股動脈損傷即為教訓(xùn)。

3.3 術(shù)后處理

繼續(xù)有效的控制血壓， 逐漸由靜脈給藥至口服給藥， 長期堅(jiān)持服藥和監(jiān)測血壓是減少術(shù)后夾層再發(fā)的重要治療手段。

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