孫玉娟

（河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院放射科 054001）

中國(guó)有近10%育齡夫婦患有不孕不育癥［1］。最常見(jiàn)的是輸卵管因素導(dǎo)致的不孕［2］。介入再通治療輸卵管阻塞技術(shù)在臨床廣泛的應(yīng)用，取得了較好的臨床效果，且有操作直觀、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上降低了子宮、輸卵管損傷的發(fā)生率，但由于子宮輸卵管阻塞性不孕病情復(fù)雜，常用的抗菌藥物、α－糜蛋白酶、地塞米松等藥物灌注常無(wú)法達(dá)到理想的治療效果。本院在常規(guī)Cook導(dǎo)絲再通術(shù)治療基礎(chǔ)上，配合丹參灌注和微波理療治療子宮輸卵管阻塞性不孕取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)與以往采用常規(guī)Cook導(dǎo)絲再通術(shù)治療的病例進(jìn)行對(duì)照研究，探討丹參灌注結(jié)合微波理療在Cook導(dǎo)絲再通術(shù)治療子宮輸卵管阻塞性不孕中的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2012年12月本院收治的子宮輸卵管阻塞性不孕的患者為觀察組，同時(shí)選取2009～2010年間采用常規(guī)Cook導(dǎo)絲再通術(shù)治療的子宮輸卵管阻塞性不孕患者作為對(duì)照組。所有患者均經(jīng)詳細(xì)病史采集、查體、子宮輸卵管造影等相關(guān)輔助檢查明確診斷，均為單純性子宮輸卵管阻塞性不孕患者，且術(shù)前碘過(guò)敏試驗(yàn)為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在生殖系統(tǒng)先天或后天發(fā)育異常、急性炎癥、經(jīng)期或合并子宮出血、發(fā)熱（37.5℃及以上），子宮角部閉塞，輸卵管結(jié)核，子宮內(nèi)膜異位致輸卵管阻塞；（2）行輸卵管黏堵術(shù)及結(jié)扎術(shù)的患者；（3）排除存在其他原因所致不孕或配偶不育的患者；（4）合并急性心力衰竭，肝、腎功能障礙，活動(dòng)性肺結(jié)核等并發(fā)癥；（5）合并精神疾病病史及理解、閱讀能力缺陷的患者。觀察組45例，阻塞輸卵管79條，年齡23～39歲，平均（29.8±5.6）歲，其中，繼發(fā)子宮輸卵管阻塞性不孕29例，雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部、峽部阻塞23例，原發(fā)子宮輸卵管阻塞性不孕16例，輸卵管不完全性阻塞16例，異位妊娠患側(cè)切除健側(cè)仍阻塞6例。對(duì)照組45例，阻塞輸卵管76條，年齡23～38歲，平均（29.2±5.9）歲，其中，原發(fā)子宮輸卵管阻塞性不孕15例，繼發(fā)子宮輸卵管阻塞性不孕30例；雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部、峽部阻塞26例，輸卵管不完全性阻塞13例，異位妊娠患側(cè)切除健側(cè)仍阻塞6例。兩組患者在年齡、病因、發(fā)病部位等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 主要器械與材料 使用雙球囊子宮輸卵管造影導(dǎo)管，配合塑型后5F多功能造影導(dǎo)管，以及直徑為0.46mm的美國(guó)Cook柔韌超滑導(dǎo)絲。設(shè)備為飛利浦1000mA高頻懸吊式大型數(shù)字減影機(jī)，多功能微波治療儀，造影劑選用碘比醇。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 月經(jīng)干凈后3～7d進(jìn)行常規(guī)輸卵管造影，通過(guò)造影掌握子宮傾曲方向及輸卵管阻塞部位與形態(tài)變化情況后，進(jìn)一步選擇導(dǎo)管及導(dǎo)絲在透視下插至子宮輸卵管開(kāi)口處，間質(zhì)部阻塞者注入少量造影劑，進(jìn)行加壓造影，輸卵管顯影，使其通暢。對(duì)于非間質(zhì)部阻塞者及加壓造影仍然不通暢者，造影可明確顯示阻塞部位與形態(tài)，此時(shí)將導(dǎo)絲通過(guò)導(dǎo)管插入，在透視監(jiān)視下向前推送導(dǎo)絲，使其緩慢通過(guò)阻塞部位，并輕柔進(jìn)退幾次。拔出導(dǎo)絲，二次加壓造影。如輸卵管通暢，再經(jīng)導(dǎo)管注入疏通液局部抗炎、抗粘連治療。疏通液藥物選用慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5mg、糜蛋白酶5mg，溶于20mL生理鹽水中。術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物3～5d。

1.3.2 觀察組 觀察組輸卵管導(dǎo)絲治療過(guò)程與對(duì)照組相同，疏通藥物選用方面，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液5 mL，并同溶于15mL生理鹽水中。術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物3～5d。另外，術(shù)后采用多功能微波治療儀，外輻射器直接對(duì)準(zhǔn)患部皮膚，距離1.5～3.0cm，頻率915MHz，溫度39～41℃，每次20min，單側(cè)阻塞者每2d做1次，雙側(cè)阻塞者每天做1次（兩側(cè)輪換治療），10次為一療程，停止治療1周后進(jìn)行第2療程，共3個(gè)療程，均于非經(jīng)期進(jìn)行。觀察并記錄兩組術(shù)中插管成功率、再通率，以及治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，指導(dǎo)患者于術(shù)后第2個(gè)月經(jīng)周期擇期同房爭(zhēng)取妊娠，并于術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解患者妊娠及輸卵管通暢情況。

1.4 輸卵管通暢情況評(píng)價(jià) Ⅰ度：輸卵管間質(zhì)部完全性阻塞；Ⅱ度：輸卵管狹部完全性阻塞；Ⅲ度：輸卵管傘部完全阻塞；Ⅳ度：造影劑排出輸卵管，但顯示有部分粘連，未至盆底；Ⅴ度：造影劑排出輸卵管，雖有粘連，但已達(dá)盆底；Ⅵ度：正常圖像，輸卵管通暢，盆腔內(nèi)造影劑彌散均勻。其中，Ⅰ～Ⅲ度為輸卵管阻塞；Ⅳ度、Ⅴ度為輸卵管通而不暢；Ⅵ度為輸卵管通暢［3］。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中插管成功率、再通率 觀察組79條阻塞的輸卵管術(shù)中插管成功率為97.5%（77／79），輸卵管再通率為91.1%（72／79）；對(duì)照組76條阻塞的輸卵管術(shù)中插管成功率為96.1%（73／76），輸卵管再通率為89.4%（68／76），兩組患者插管成功率及再通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.002，P＝0.965；χ2＝0.123，P＝0.726）。

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者在術(shù)中均有個(gè)別患者出現(xiàn)不同程度的藥物或非藥物不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)腹部脹痛2例，惡心、嘔吐1例，疲乏無(wú)力1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.9%，對(duì)照組出現(xiàn)下腹脹痛2例，惡心、嘔吐2例，心率加快1例，血壓下降1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%，兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.450，P＝0.502）。所有癥狀均較輕微，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

2.3 隨訪 對(duì)所有患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察組輸卵管通暢率明顯高于對(duì)照組，而輸卵管阻塞率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.283，P＝0.001；χ2＝4.570，P＝0.033），見(jiàn)表1。隨訪期間觀察組受孕者19例，受孕率為42.2%，對(duì)照組受孕者10例，受孕率為22.2%，其中，異位妊娠2例，占4.4%。觀察組受孕率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.121，P＝0.042）。對(duì)照組異位妊娠率高于觀察組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.511，P＝0.475）。

表1 兩組患者術(shù)后6～12個(gè)月隨訪輸卵管通暢情況［n（%）］

3 討 論

子宮輸卵管阻塞病因復(fù)雜。急、慢性輸卵管炎，子宮內(nèi)膜異位癥等都可能引發(fā)子宮輸卵管阻塞，而感染及感染后的病理改變是引發(fā)阻塞的最主要原因，因此，治療子宮輸卵管阻塞不僅要解除子宮輸卵管阻塞，而且還要積極進(jìn)行抗感染治療。

Cook導(dǎo)絲介入再通術(shù)在影像設(shè)備的監(jiān)控下進(jìn)行，導(dǎo)絲可以直接作用于病變部位，定位較為準(zhǔn)確，損傷較小，再通成功后可直接將藥物向輸卵管進(jìn)行灌注，提高了局部藥物濃度，增強(qiáng)了抗感染效果［4］。但常用的灌注藥物為抗菌藥物、地塞米松、α－糜蛋白酶，作用較為單一，僅起到抗感染及抗粘連作用，往往無(wú)法達(dá)到根本清除阻塞的目的，也無(wú)法避免炎癥輸卵管內(nèi)皮的再度損傷，因此，具有較高的復(fù)發(fā)率和異位妊娠率。丹參注射液具有腎上腺素能α受體激動(dòng)劑的作用，可加大炎癥所致的紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性，提高紅細(xì)胞的變形能力［5］，能在一定程度上改善炎性輸卵管內(nèi)皮的缺血缺氧狀態(tài)，改善盆腔局部的微循環(huán)及組織營(yíng)養(yǎng)，對(duì)合成代謝具有調(diào)節(jié)作用，并吸收炎癥病灶，有利于輸卵管粘連的松解，并能促進(jìn)管腔黏膜內(nèi)皮的修復(fù)與再生［6］，減少再阻塞率，也在一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)Cook導(dǎo)絲介入再通術(shù)無(wú)法避免再度損傷炎性輸卵管內(nèi)皮的弊端，從而最大限度地改善輸卵管內(nèi)的受精環(huán)境，提高輸卵管運(yùn)送卵子的功能及提高受精率。

微波理療的原理是利用微波的熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，使照射區(qū)域組織細(xì)胞內(nèi)的極性分子處于激勵(lì)狀態(tài)，發(fā)生高頻振蕩，而同通過(guò)與周圍分子的摩擦將微波能轉(zhuǎn)換為熱能，通過(guò)溫?zé)岽碳ぃ龠M(jìn)照射區(qū)域局部的血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)狀況，加速新陳代謝，以達(dá)到促進(jìn)吸收炎癥的目的［7］。微波產(chǎn)生的高頻電磁波對(duì)機(jī)體有很強(qiáng)的穿透力，可促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)、改善神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能；其作用于炎癥局部，可增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，抑制細(xì)胞繁殖，發(fā)揮消腫、消炎及收斂止痛等作用［8］。另外，微波治療還可增加血管通透性，促進(jìn)粘連松解，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，加快組織再生，促進(jìn)藥物的吸收，從而使灌注藥物更好地發(fā)揮促使輸卵管暢通的作用。

本研究中，觀察組在Cook導(dǎo)絲再通術(shù)治療基礎(chǔ)上輔以丹參灌注結(jié)合微波理療的方法治療子宮輸卵管阻塞性不孕，插管成功率為97.5%，輸卵管再通率為91.1%；對(duì)照組76條阻塞的輸卵管術(shù)中插管成功率為96.1%，輸卵管再通率為89.4%，雖然并沒(méi)有明顯提高插管成功率和輸卵管再通率，但術(shù)后6～12個(gè)月，觀察組輸卵管通暢率明顯高于對(duì)照組，輸卵管阻塞率明顯低于對(duì)照組，受孕率也較對(duì)照組明顯提高，且未發(fā)現(xiàn)異位妊娠病例，術(shù)中不良反應(yīng)也未較對(duì)照組有明顯提高，表明在Cook導(dǎo)絲再通術(shù)治療基礎(chǔ)上輔以丹參灌注結(jié)合微波理療能發(fā)揮良好的協(xié)同作用，從殺菌、抑菌、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)等多角度進(jìn)行綜合性治療，更有利于炎癥病癥的吸收和輸卵管的粘連松解，同時(shí)降低了再阻塞率。

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