韓 丹，張樹龍

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 大連 116011

緊急床旁心臟起搏術(shù)是搶救嚴(yán)重緩慢型心律失常和心臟驟停最有效的辦法。漂浮導(dǎo)管行心臟臨時(shí)起搏通常無需大型X線設(shè)備，適用于床旁急救和無大型X線設(shè)備的基層醫(yī)院。正確識別右側(cè)心腔內(nèi)不同部位起搏的心電圖特點(diǎn)對于床旁起搏技術(shù)非常重要。本文就此方面的相關(guān)研究進(jìn)展作一介紹。

1 漂浮導(dǎo)管

氣囊漂浮導(dǎo)管全長110 cm，每 10 cm有一刻度，氣囊距導(dǎo)管頂端約1 mm，可用0.8～1 ml的空氣或二氧化碳?xì)怏w充脹。充脹后的氣囊直徑約13 mm，導(dǎo)管尾部經(jīng)1個(gè)開關(guān)連接l ml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。導(dǎo)管頂端有一腔開口，可做肺動脈壓力監(jiān)測，此為雙腔心導(dǎo)管。三腔管是在距導(dǎo)管頂部約30 cm處，有另一腔開口，可做右心房壓力監(jiān)測。如在距頂部4 cm處加一熱敏電阻探頭，就可做心排血量的測定，此為完整的四腔氣囊漂浮導(dǎo)管。

2 漂浮導(dǎo)管的作用

對于急診患者，常見的威脅患者生命的心血管急重癥主要是有嚴(yán)重的緩慢性心律失常和心臟驟停。尤其對于心臟驟停的患者，如在短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)自主循環(huán)，僅靠胸外按壓是難以保證細(xì)胞生存所需的最低血流量的，在無體外循環(huán)的情況下，對嚴(yán)重心動過緩、電-機(jī)械分離或電靜止患者，要保證有效血流循環(huán)的最可靠方法是人工臨時(shí)心臟起搏[1]。緊急床旁心臟起搏術(shù)是搶救嚴(yán)重緩慢型心律失常和心臟驟停最有效的辦法。床旁緊急臨時(shí)心臟起搏技術(shù)包括心內(nèi)直接穿刺起搏法、體外心臟起搏法、食管起搏法、無透視下靜脈盲目插管法等，但存在損傷嚴(yán)重、并發(fā)癥多、起搏效果不穩(wěn)定、成功率低等缺點(diǎn)，故應(yīng)用受到很大限制。20世紀(jì)80年代初，Lang等[2]報(bào)道了用氣囊漂浮電極成功完成床旁心臟臨時(shí)起搏的技術(shù)，為床旁準(zhǔn)確植入電極、縮短搶救及手術(shù)時(shí)間提供了可能。近年來，國內(nèi)不少臨床工作者亦相繼開展該項(xiàng)工作。

與傳統(tǒng)的在X線指導(dǎo)下安置普通電極導(dǎo)管比較，漂浮電極導(dǎo)管行床旁心臟臨時(shí)起搏具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可在床旁進(jìn)行，比較方便、快捷，不需要搬動患者，減少搬運(yùn)途中發(fā)生的危險(xiǎn)；(2)所需設(shè)備簡單，對于基層不具備大型X線機(jī)的醫(yī)院也可以實(shí)施；(3)植入迅速，可明顯縮短心臟起搏時(shí)間；(4)根據(jù)心電圖監(jiān)測就可以定位電極的位置，減少患者及醫(yī)護(hù)人員的射線暴露；(5)創(chuàng)傷小，易于固定及調(diào)整電極，成功率高，并發(fā)癥少[3-4]。

3 心電圖定位特點(diǎn)

正確識別右側(cè)心腔內(nèi)不同部位的心電圖特征是床旁起搏技術(shù)至關(guān)重要的。根據(jù)心向量原理，在心臟不同部位起搏描記的心電圖其起搏信號-QRS波(P-QRS)形態(tài)不同，由此可判斷電極在心腔內(nèi)的具體位置。右心室起搏主要有兩個(gè)部位，即右室心尖部和右室流出道，前者起搏的特點(diǎn)是起搏穩(wěn)定，感知不良的發(fā)生率和脫位率低[6]，而右室流出道是電極最容易到達(dá)的部位。

通常認(rèn)為，右室心尖部起搏時(shí)，右心室的前下部位先激動，隨后傳播至左心室及心底部，傳播的方向指向左后上方，所以起搏的ORS波呈左束支阻滯伴額面心電軸左偏。而實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)右心室心尖部起搏時(shí)，判斷左束支阻滯的主要參考導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)V5、V6導(dǎo)聯(lián)。圖形可呈兩種：(1)R波為主型，即典型左束支阻滯形；(2)S波或QS波為主型，即非典型左束支阻滯形，兩者發(fā)生的機(jī)率大至相等，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，這可能是因?yàn)橛倚氖倚募獠科鸩男氖页龢O順序并不完全等同于左束支阻滯的除極過程。部分患者右心室起搏時(shí)心室除極的后半部分呈自前向后擴(kuò)布，橫面向量環(huán)更加偏后，使橫面平均心電軸遠(yuǎn)離V5、V6導(dǎo)聯(lián)。以致V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)負(fù)向QRS波，因此，僅憑體表心電圖是否呈典型左束支阻滯圖形常難以快速、準(zhǔn)確判斷起搏電極位于右心室心尖部。而右心室心尖部起搏時(shí)尚呈現(xiàn)心電軸左偏-30°～-90°。此時(shí)I、aVL導(dǎo)聯(lián)特征明確，絕大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上，少部分呈I導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上或aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上(可能是因?yàn)樾g(shù)前體表心電圖已存在右束支阻滯、伴額面電軸不同程度右偏，使心室除極向量改變，不能產(chǎn)生心電軸左偏所致)，見圖1。由于右心室心尖部起搏時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖的多樣性，加之描記人員不同可使胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖容易畸變，給臨床上快速、準(zhǔn)確判斷右心室心尖部起搏，尤其是床旁緊急臨時(shí)起搏及起搏器隨訪帶來不便。因此，I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上是判斷起搏導(dǎo)線電極位于右心室心尖部的簡單、可靠指標(biāo)。此外有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)心室導(dǎo)線電極從右心室心尖部穿透室間隔至左心室時(shí)，I、aVL導(dǎo)聯(lián)均呈負(fù)向波，提示觀察I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向?qū)ε袛嘤倚氖倚募獠科鸩休^大價(jià)值，對右心室起搏導(dǎo)線是否穿透室間隔導(dǎo)致左心室起搏的觀察、分析、判斷也有一定意義[7]。

注：I、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1～V5導(dǎo)聯(lián)以QS波為主，QRS波時(shí)限較短提示偏間隔。圖1 漂浮導(dǎo)管位于右心室心尖(偏間隔)起搏

右室流出道是電極最容易到達(dá)的部位，該部位起搏心電圖表現(xiàn)為電軸正?；蜉p度右偏，其II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上；若腔內(nèi)心電圖由“rS”型變成“RS”型，ST段抬高不恒定，起搏心電圖變?yōu)橛沂ё铚D形，起搏脈沖不能奪獲心肌，應(yīng)考慮心肌穿孔；若閾值大，無ST段抬高，應(yīng)考慮電極導(dǎo)管可能進(jìn)入冠狀竇，應(yīng)及時(shí)調(diào)整回撤導(dǎo)管，再重新調(diào)整方向。

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的寬度及是否具有切跡對于判斷電極是在右室流出道間隔還是在游離壁具有一定意義。研究發(fā)現(xiàn)，QRS波寬度>180 ms并具有切跡提示位于游離壁，而在間隔起搏由于離傳導(dǎo)系統(tǒng)較近，左右心室激動時(shí)間相差較少，因而QRS波較窄，右室間隔起搏的QRS波在I導(dǎo)聯(lián)多為R、qR形，aVL導(dǎo)聯(lián)多為Qs、Qr形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，胸導(dǎo)聯(lián)移行在V4～V5。Dixit等[8]的研究也有相似的結(jié)果。

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的高度對于確定靶點(diǎn)位置的高低至關(guān)重要。相關(guān)研究顯示，接近肺動脈瓣的起搏QRS波的高度多大于2.0 mV，因?yàn)槠湮恢迷礁叻从吃谙卤趯?dǎo)聯(lián)的向量越大，這與左室流出道心外膜室早下壁導(dǎo)聯(lián)高R波的機(jī)制相同。此外在位置高的起搏，胸前導(dǎo)聯(lián)的R/S移行較早。研究發(fā)現(xiàn)，接近肺動脈瓣起搏時(shí)QRS波移行多在V2-V3導(dǎo)聯(lián)，而遠(yuǎn)離肺動脈瓣起搏的QRS波移行多在V4～V6導(dǎo)聯(lián)。Kamakura等[9]發(fā)現(xiàn)，如果V1、V2導(dǎo)聯(lián)r波振幅≥0.2 mV，提示右室流出道起搏接近肺動脈瓣，反之起搏遠(yuǎn)離肺動脈瓣而接近三尖瓣。機(jī)制可能是接近肺動脈瓣起搏時(shí)距離V1、V2導(dǎo)聯(lián)較遠(yuǎn)，因而投影在其上的向量較大，而臨床研究證實(shí)V1、V2導(dǎo)聯(lián)r波振幅越高，R/S的移行越早[9]。

注：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行在V4導(dǎo)聯(lián)，aVL導(dǎo)聯(lián)為QS波。圖2 漂浮導(dǎo)管位于右心室流出道起搏

起搏部位診斷標(biāo)準(zhǔn)右室流出道II、III、aVF主波向上,電軸右偏,左束支阻滯圖形右室流出道偏前I導(dǎo)以Q波為主,電軸右偏右室流出道偏后I導(dǎo)有r波,電軸右偏右室流出道上部V3的R波移行發(fā)生率較高右室流出道中部V3的R波移行發(fā)生率較低右室流出道下部V3的R波移行發(fā)生率較低右室游離壁電軸左偏,I、aVL、V5、V6以R波為主,余導(dǎo)聯(lián)以S波為主

生理檢查時(shí)采用右前斜位30°判斷靶點(diǎn)偏前或位于中后部。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)及向量總和(R或r波與S或s波的總和)對于預(yù)測電極所在右室流出道位置的前后具有一定意義。結(jié)果顯示，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QS或rsr′，向量總和≤0.1 mV提示起搏位于右室流出道前部，而中后部起搏QRS波呈現(xiàn)R或rR型，向量總和≥0.2 mV。Ito等[10]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)右前斜位30°投照特點(diǎn)，起搏越偏前越接近左側(cè)，因而在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)投射的向量越小或?yàn)樨?fù)值；反之，則偏右側(cè)在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)投射的向量較大。

綜上所述，依據(jù)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波寬度判斷電極所在位置是源于右室流出道間隔或游離壁，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)判斷電極位于右室流出道前部或后部，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波高度結(jié)合胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行有助于判斷電極是否接近肺動脈瓣。見圖2，表1。

4 結(jié) 語

在心血管介入診治技術(shù)高度發(fā)展的今天，X線透視下安裝臨時(shí)起搏器是一項(xiàng)較為成熟易掌握的技術(shù)，但臨床上危重病患者只能選擇床旁安置臨時(shí)起搏器[5]，而且還需要爭分奪秒，如何在無X線情況下盡快把電極送達(dá)到右心進(jìn)行床旁起搏及復(fù)律是目前臨床研究的熱點(diǎn)。

在無X線情況下，心電圖定位具有尤為重要的意義：(1)根據(jù)心電圖的波形變化可以指導(dǎo)操作，確定導(dǎo)管所在方位；(2)有助于預(yù)測導(dǎo)管的穩(wěn)定性，如在流出道較之心尖部的穩(wěn)定性稍差；(3)可以對有心功能不全、有器質(zhì)性心臟病的患者進(jìn)行血流動力學(xué)影響的預(yù)判，比如對肥厚性或梗阻性心肌病的患者在心尖部起搏較之流出道要好一些，因在流出道容易發(fā)生梗阻等。

[1] 黃登鵬，楊鳴，王少軍，等.體外無創(chuàng)心臟起搏和床邊經(jīng)靜脈心臟臨時(shí)起搏的臨床應(yīng)用[J].臨床薈萃，2003，18(21)：1243.

[2] Lang R，David D，Klein HO，et al.The use of the balloontipped floating catheter in temporary transvenous cardiac pacing[J].PACE，1981，4：491-496.

[3] 鄭劍峰，王嫻，李曉紅，等.用球囊漂浮起搏電極床旁行心臟臨時(shí)起搏58例臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(11)：47-49.

[4] 朱榮清.球囊漂浮導(dǎo)管電極臨時(shí)心臟起搏術(shù)的臨床運(yùn)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012,14(34)：44.

[5] 李宜富,羅林杰,石丹,等.經(jīng)左鎖骨下靜脈床旁緊急臨時(shí)心臟起搏33例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2003,17(1):14.

[6] 李學(xué)斌,李鼎，郭繼鴻,等.應(yīng)用球囊漂浮電極導(dǎo)管心臟臨時(shí)起搏的臨床觀察[J].中華心律失常學(xué)雜志,2003,7(1):33-36.

[7] 周旭，王瑋，田青，等.右心室心尖部起搏的心電圖Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)判斷分析[J].中華心律失常學(xué)雜志，2001,5(6)：368.

[8] Dixit S，Gerstenfeld E，Callans D，et al.Electrocardiographic pat-tern of superior right ventricular outflow tract tachycardias:distinguishing septal and free-wall sites of origin[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14(1):1-7.

[9] Kamakura S，Shimizu W，Matsuo K，et al.Localization of optimal ablation site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outflow tract by body surface ECG[J].Circulation，1998，98(15):1525-1533.

[10]Ito S，Tada H，Naito S，et al.Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14(12):1280-1286.