周 健，聶明明，畢建威

第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院普外科，上海 200433

腹部創(chuàng)傷造成的腹腔內(nèi)臟器損傷中，胃腸道損傷(Gastrointestinal tract injuries，GITIs)占第三位[1]。腹腔內(nèi)胃腸道損傷是指賁門到腹膜反折以上直腸的空腔臟器及其系膜的損傷。有時這類損傷診斷困難，導致治療延誤?，F(xiàn)就第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院普外科2004-2013年收治的117例腹部創(chuàng)傷造成GITIs患者的診斷與治療結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2004-2013年收治的腹部創(chuàng)傷患者403例，其中開放性損傷52例，閉合性損傷351例。收集有GITIs者117例(117/403，29.03%)，其中開放性損傷造成的GITIs 25例(25/117，21.37%)，閉合性損傷造成的92例(92/117，78.63%)。男性104例，女性13例。年齡7～75歲，平均年齡34歲，其中21～50歲的患者占大多數(shù)，共91例(77.78%)。致傷原因中，車禍35例(29.91%)、鈍器傷33例(28.21%)、墜落傷19例(16.24%)、銳器傷18例(15.38%)、擠壓傷6例(5.13%)、爆震傷2例(1.71%)、槍傷1例(0.85%)，其他致傷原因3例(2.56%)。

本組單純胃腸道損傷占62例(52.99%)，伴有其他部位損傷的有55例(47.01%)，其中伴其他1個臟器損傷32例，2個臟器損傷15例，3個臟器損傷6例，4個臟器損傷2例，共計88處損傷。其中腹腔內(nèi)臟器損傷共45處，包括脾臟16例、肝臟7例、胰腺3例、后腹膜損傷10例、腎臟6例、膀胱1例、尿道2例。腹腔外損傷共43處，包括四肢骨折25例、顱腦外傷6例、胸部創(chuàng)傷8例、外生殖系統(tǒng)4例。胃腸道損傷合并腹腔臟器損傷及腹外損傷情況。見表1。

表1 胃腸道外伴隨其他損傷情況

胃腸道損傷部位共145處，包括空腔臟器直接損傷108處及系膜(網(wǎng)膜)損傷37處?？涨慌K器損傷部位以小腸最多見，包括胃損傷11例、十二指腸損傷5例、小腸損傷71例、升結(jié)腸損傷3例、橫結(jié)腸損傷1例、降結(jié)腸損傷5例、乙狀結(jié)腸損傷5例、直腸損傷7例；系膜(網(wǎng)膜)損傷中以小腸系膜損傷最多見，包括胃網(wǎng)膜損傷3例、小腸系膜損傷28例、升結(jié)腸系膜損傷1例、橫結(jié)腸系膜損傷3例、降結(jié)腸系膜損傷1例、乙狀結(jié)腸系膜損傷1例。見表2。

1.2 診斷 本組病例入院時合并休克46例，占39.32%。入院時ISS(injury severity score)平均值為27分。其中84例行腹部X線，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體65例，陽性檢出率為77.38%；B超檢查72例，發(fā)現(xiàn)腹腔積液64例，陽性檢出率為88.89%；腹腔穿刺60例，55例抽出血性液或含消化道內(nèi)容物，陽性檢出率為91.67%；CT檢查30例，陽性檢出27例，陽性率為90%，其中10例懷疑腸系膜血腫。

表2 胃腸道損傷部位

1.3 治療 所有住院GITIs均手術(shù)治療，開放性創(chuàng)傷均行剖腹探查，閉合性損傷的明確手術(shù)指征包括：(1)腹部立位片發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體；(2)B超或CT發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液或游離氣體；(3)腹腔穿刺抽出血性液或胃腸道內(nèi)容物；(4)血流動力學不穩(wěn)定(心率>100次/min或收縮壓<90 mmHg)。對有休克表現(xiàn)的傷員先抗休克治療。

38例(32.48%)患者在就診1 h內(nèi)行剖腹探查術(shù)，35例(29.91%) 在2 h內(nèi)手術(shù)，18例(15.38%)在3 h內(nèi)手術(shù)，14例(11.97%)在4 h內(nèi)手術(shù)，有12例(10.26%)超過5 h手術(shù)，其中有2例超過了12 h才接受手術(shù)。從就診到手術(shù)超過5 h的原因，主要是診斷不明，沒有明確的手術(shù)指征，直到有了X線檢查、CT、B超或腹腔穿刺出現(xiàn)陽性表現(xiàn)，其中死亡1例。

手術(shù)首先控制活動性出血。共報告117例患者，胃腸道破裂或橫斷部位的總和為108例，其中包括損傷1處(大部分患者)及少量損傷2處、3處的患者，系膜嚴重損傷而空腔臟器沒有損傷破裂的為0處，2例損傷部位共145處，其中包括了單處空腔臟器破損、多處空腔臟器破損、空腔臟器與系膜破損、單純系膜破損等幾種情況。胃腸道各部位損傷的手術(shù)方式。見表3。

表3 損傷部位及手術(shù)方式

2 結(jié) 果

117例患者中死亡1例，占0.85%，該傷員就診時ISS評分為90分，除了直腸損傷外，有脾破裂、后腹膜血腫，在24 h內(nèi)因失血性休克導致多臟器功能衰竭而死亡。

與胃腸道損傷相關(guān)的并發(fā)癥共13例次，包括切口感染(5例)、腹腔感染(7例)、小腸瘺(1例)。從受傷到手術(shù)時間在6 h以內(nèi)的有57例，6 h以上的有60例。單因素Logistic回歸分析顯示，并發(fā)癥發(fā)生率與ISS、年齡、損傷部位的數(shù)量、損傷到手術(shù)時間(6 h以內(nèi)或超過6 h)無關(guān)，而與術(shù)中的輸血量有關(guān)(P<0.05)。

3 討 論

胃腸道損傷(GITIs)多見于腹部開放性創(chuàng)傷[2]，在腹部鈍性傷中相對少見，但也占腹腔臟器損傷的第三位[1]。本組病例以閉合性損傷為多數(shù)，給胃腸道損傷的診斷帶來了一定的困難。本組病例車禍傷占29.91%，明顯低于發(fā)達國家[3，4]，但墜落傷、鈍器傷或擠壓傷等患者比例要明顯高于文獻報道的5%～32%[3，5]。

腹部創(chuàng)傷時發(fā)生GITIs的機制除了穿透性直接損傷外，閉合性創(chuàng)傷導致的GITIs有三方面機制：(1)胃腸道受到前方障礙物和后背脊柱的擠壓[6]，導致腸管缺血、挫傷，甚至橫斷；挫傷的部位也可能造成后期的穿孔[7，8]。(2)突然減速造成胃腸道相對固定部分和相對游離部分的剪切力，例如相對固定的部位有Treitz韌帶、乙狀結(jié)腸末端、回盲部等[5，9]。(3)胃腸道腔內(nèi)壓力超過胃腸壁的張力，導致胃腸道破裂。文獻報道多見于離Treitz韌帶15～60cm 的近端空腸[10]，結(jié)腸少見。

GITIs的診斷有一定的困難，既往在行剖腹探查術(shù)還是保守治療的選擇上較盲目[11]。有些是因血流動力學不穩(wěn)定行剖腹探查術(shù)時才發(fā)現(xiàn)GITIs，本組有21例(17.95%)，與文獻報道[12]的16.2%接近。尤其是腹部鈍性傷造成的單純GITIs早期往往缺乏足夠的證據(jù)行剖腹探查術(shù)[13]。強有力的證據(jù)主要是腹膜刺激征，但有些體格檢查可能由于患者伴隨顱腦或脊柱損傷、使用毒品、酒精中毒或者已經(jīng)處于休克狀態(tài)而難以確定。文獻報道，根據(jù)體格檢查而施行剖腹探查的患者中有近40%的陰性率[14，15]。腹壁損傷、嚴重的腹膜炎體征以及循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定都是剖腹探查的指征，有些患者早期腹膜炎體征不明顯，數(shù)小時后逐漸加重，也是手術(shù)的指征。因此，對于腹部閉合傷伴輕度腹部體征的傷員，應密切觀察。

腹腔穿刺診斷腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷率在90%以上，但在臨床的應用逐漸被CT代替，尤其對于生命體征平穩(wěn)的患者[16]。多層螺旋CT在腹部鈍性損傷的診斷中具有舉足輕重的地位，對血流動力學穩(wěn)定的腹部鈍性傷其診斷正確率高達92%～98%[17]。本組對B超、X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)而又高度懷疑GITIs的30例患者行CT檢查，27例有陽性發(fā)現(xiàn)，陽性率達90%。B超發(fā)現(xiàn)有腹腔積液而無實質(zhì)臟器損傷的患者即使循環(huán)穩(wěn)定也要密切觀察，必要時可反復行腹腔穿刺或X線、CT檢查。

GITIs的處理要依據(jù)具體的損傷部位。胃損傷大多可行單純修補術(shù)；十二指腸可疑損傷應用Kocher切口探查全段，修補宜采用縱向縫合，加可靠的減壓、引流措施，必要時補空腸漿肌片或憩室化手術(shù)；小腸小缺損一般可采取直接修補，如果缺損較大或短距離內(nèi)多處損傷或有腸段缺血壞死，可以行腸段切除及端端吻合。結(jié)腸損傷的處理方式?jīng)Q定于損傷部位、污染程度及合并傷的情況，多數(shù)傷員術(shù)中經(jīng)腸道清潔后可一期修補或切除吻合。一般來說，升結(jié)腸可直接修補或切除后吻合；而降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸損傷行修補或切除后，近端行結(jié)腸造口。直腸損傷不多見，往往與骨盆骨折相關(guān)。Brunner等[21]報道，所有的9例直腸損傷均與骨盆骨折和膀胱損傷有關(guān)。但本組有7例直腸損傷中只有1例伴骨盆損傷，這可能與致傷原因不同有關(guān)。

有研究表明，如果腹部創(chuàng)傷并胃腸道損傷的診斷延遲或發(fā)生誤診，可導致患者療效的降低，同時增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[22]。本組只有1例死亡，無法討論與死亡相關(guān)的因素。本文通過單因素Logistic回歸分析顯示，并發(fā)癥發(fā)生與術(shù)中的輸血量有關(guān)(P<0.05)。

GITIs在腹部創(chuàng)傷中并不少見，診斷尚存在一定的困難，對可疑GITIs者可反復行B超、X線或腹腔穿刺檢查，必要時可行CT檢查。GITIs造成的術(shù)后并發(fā)癥相對較低，主要可能與術(shù)中的出血量有關(guān)，進一步提示在處理腹部創(chuàng)傷時首先控制出血是關(guān)鍵。

[1] Brownstein MR，Bunting T，Meyer AA，et al.Diagnosis and management of blunt small bowel injury：a survey of the membership of the American Association for the Surgery of Trauma[J].Journal of Trauma Injury，2000，48(3)：402-407.

[2] Hackam DJ，Ali J，Jastaniah SS.Effects of other intra-abdominal injuries on the diagnosis，management，and outcome of small bowel trauma[J].Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2000，49(4)：606-610.

[3] Munns J，Richardson M，Hewett P.A review of intestinal injury from blunt abdominal trauma[J].Australian and New Zealand journal of surgery，1995，65(12)：857-860.

[4] Burney RE，Mueller GL，Coon WW，et al.Diagnosis of isolated small bowel injury following blunt abdominal trauma[J].Annals of Emergency Medicine，1983，12(2)：71-74.

[5] Wisner DH，Chun Y，Blaisdell FW.Blunt intestinal injury：keys to diagnosis and management[J].Archives of Surgery，1990，125(10)：1319-1323.

[6] Guarino J，Hassett JM，Luchette FA.Small bowel injuries：mechanisms，patterns，and outcome[J].Journal of Trauma-Injury，1995，39(6)：1076-1080.

[7] Nghiem HV，Jeffrey RB Jr，Mindelzun R E.CT of blunt trauma to the bowel and mesentery[J].American Journal of Roentgenology，1993，160(1)：53-58.

[8] Bubenik O，Meakins JL，McLean AP.Delayed perforation of the colon in blunt abdominal trauma[J].Canadian Journal of Surgery，1980，23(5)：473-475.

[9] Talton DS，Craig MH，Hauser CJ，et al.Major gastroenteric injuries from blunt trauma[J].The American Surgeon，1995，61(1)：69-73.

[10] Robbs JV，Moore SW，Pillay SP.Blunt abdominal trauma with jejunal injury：a review[J].The Journal of Trauma，1980，20(4)：308-311.

[11] Como JJ，Bokhari F，Chiu WC，et al.Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma[J].The Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2010，68(3)：721-733.

[12] Hughes TMD，Elton C，Hitos K，et al.Intra-abdominal gastrointestinal tract injuries following blunt trauma：the experience of an Australian trauma centre[J].Injury，2002，33(7)：617-626.

[13] Longo WE，Degutis LC，Baker CC.Blunt hollow viscus injuries of the digestive tract：a poorly recognized phenomenon[J].Connecticut Medicine，1989，53(8)：451-454.

[14] Hackam DJ，Ali J，Jastaniah SS.Effects of other intra-abdominal injuries on the diagnosis，management，and outcome of small bowel trauma[J].Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2000，49(4)：606-610.

[15] Miller FB，Cryer HM，Chilikuri S，et al.Negative findings on laparotomy for trauma[J].Southern Medical Journal，1989，82(10)：1231-1234.

[16] Peitzman AB，Makaroun MS，Slasky BS，et al.Prospective study of computed tomography in initial management of blunt abdominal trauma[J].Journal of Trauma Injury，1986，26(7)：585-592.

[17] Salim A，Sangthong B，Martin M，et al.Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury：results of a prospective study[J].Archives of Surgery，2006，141(5)：468-475.

[18] Cherkasov M，Sitnikov V，Sarkisyan B，et al.Laparoscopy versus laparotomy in management of abdominal trauma[J].Surgical Endoscopy，2008，22(1)：228-231.

[19] Kawahara NT，Alster C，F(xiàn)ujimura I，et al.Standard examination system for laparoscopy in penetrating abdominal trauma[J].Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2009，67(3)：589-595.

[21] Brunner RG，Shatney CH.Diagnostic and therapeutic aspects of rectal trauma.Blunt versus penetrating[J].The American Surgeon，1987，53(4)：215-219.

[22] Yucel T，Gonullu D，Matur R，et al.Laparoscopic management of left thoracoabdominal stab wounds：a prospective study[J].Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques，2010，20(1)：42-45.