郭國(guó)和

1 病例資料

患者, 男, 34歲, 因車(chē)禍致“胸腹部閉合傷0.5 h”入院, 既往體健, 查體：T：35.5℃, P：120次/ min, R：30次/min,BP：80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志不清, 面色蒼白,處于深昏迷狀態(tài), 胸部多處擦傷, 肋骨擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性, 可觸及骨擦感, 叩診呈濁音, 肺呼吸音弱, 心音聽(tīng)不清。腹部隆起,腹肌緊張, 叩診呈濁音, 腸鳴音弱, 胸腹腔均抽出不凝固血液, 血常規(guī)：WBC 11.83×109/L, RBC 3.62×1012/L, B超顯示：肝臟大小、形態(tài)未見(jiàn)明顯異常, 肝左葉可見(jiàn)一大小3 cm×2.5 cm無(wú)回聲區(qū), 膽囊窩周?chē)芈暡痪? 脾臟未見(jiàn)異常, 膀胱充盈,左側(cè)胸腔臥位探查可見(jiàn)前后徑2.7 cm的液性暗區(qū)。經(jīng)補(bǔ)液,輸血, 應(yīng)用代血漿, 持續(xù)應(yīng)用升壓藥物鹽酸腎上腺素等為手術(shù)前做準(zhǔn)備, 但患者血壓持續(xù)下降無(wú)法麻醉手術(shù), 1.5 h后患者死亡。因?yàn)槭墙煌ㄊ鹿驶颊咚篮蟀捶沙绦蜻M(jìn)行了解剖檢驗(yàn), 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：患者左側(cè)第2肋骨骨折, 周?chē)∪庥幸? cm×4 cm肌肉出血, 壁層胸膜破裂, 左側(cè)第四肋骨骨折,周?chē)∪庥幸? cm×4 cm肌肉出血, 壁層胸膜破裂, 左側(cè)第7肋骨骨折, 周?chē)∪庥幸? cm×3 cm肌肉出血, 壁層胸膜破裂, 胸骨自2、3肋骨處斷裂, 周?chē)∪庥幸? cm×4 cm肌肉出血, 左側(cè)胸大肌有一20 cm×11 cm肌肉出血, 右側(cè)第3～8肋骨弓部骨折, 壁層胸膜有一13 cm×4 cm出血區(qū), 氣管支氣管未見(jiàn)異常, 心臟未見(jiàn)異常, 左肺未見(jiàn)異常, 右肺壓縮2/3, 右側(cè)膈肌有一6 cm×5 cm破裂口, 右側(cè)胸腔積血1000 ml,左側(cè)胸腔積血800 ml, 肝臟右葉膈面有三處破裂口, 分別為：4 cm×0.5 cm、5 cm×0.5 cm、6 cm×0.5 cm, 肝右葉膈面前緣處有一4 cm×3 cm破碎區(qū), 兩腎未見(jiàn)異常, 腹腔積血500 ml,余未見(jiàn)異常。

2 討論

胸腹聯(lián)合傷是外科比較常見(jiàn)的危重傷, 同時(shí)合并腹腔內(nèi)臟器損傷和(或)破裂膈肌, 稱(chēng)之為胸腹聯(lián)合傷, 在戰(zhàn)爭(zhēng)年代多由槍彈, 火器傷引起, 在當(dāng)今時(shí)代汽車(chē)越來(lái)越多, 交通工具碾軋引起的胸腹聯(lián)合傷較多, 作為外科醫(yī)生在臨床上經(jīng)常遇到, 受傷的腹部器官, 在右側(cè)大多是肝, 在左側(cè)常是脾臟,其次是胃、結(jié)腸、小腸等。其所導(dǎo)致的腹腔出血或腹膜炎的臨床表現(xiàn)在受傷初期時(shí)有時(shí)并不明顯, 容易漏診, 延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)。因此處理下胸部閉合損傷時(shí), 要高度警惕有腹腔內(nèi)器官損傷(或)膈肌破裂的可能, 尤其對(duì)出現(xiàn)腹痛、嘔吐、脈搏快、血壓下降等征兆的患者, 需密切觀察病情, 反復(fù)體格檢查和X線及超聲檢查。凡腹壁壓痛, 腹肌緊張或腹部膨脹, 肝濁音上界升高、腹部轉(zhuǎn)移性濁音等體征, 經(jīng)腹腔穿刺抽出不凝固血液或渾濁液者即可明確診斷。此外X線檢查如示膈下游離氣體, 可做出腹腔內(nèi)空腔臟器破裂的診斷；如胸膜腔內(nèi)顯示胃泡或腸腔, 或肝陰影, 則合并有膈肌破裂, 引起膈疝。

胸腹聯(lián)合傷的處理, 首先封閉胸部傷口。胸膜腔內(nèi)有積氣、積血, 尤其是張力性氣胸的, 需先行胸腔引流, 以改善呼吸功能。腹部損傷需在輸血糾正休克的同時(shí)迅速實(shí)行剖腹術(shù), 切除或修補(bǔ)破裂臟器和(或)膈肌破裂。如胸膜腔內(nèi)有大量積血, 或胸膜腔引流后仍不斷有較多血量流出, 則作剖胸探查止血, 再切開(kāi)膈肌, 探查腹腔, 進(jìn)行止血或修補(bǔ)；倘顯露欠佳, 課改胸腹聯(lián)合切口。