王敬麗 高俊嶺 周晨 朱耀城 戴俊明 傅華

阿司匹林已被推薦用于糖尿病和高血壓患者心血管事件的一級預(yù)防和二級預(yù)防［1,2］。目前我國成人糖尿病患者總數(shù)達(dá) 9240萬［3］。高血壓患病率 18.8%, 患者達(dá) 2億［4］。2010年糖尿病防治指南指出糖尿病防治策略強(qiáng)調(diào)抗血小板治療的重要性, 并要求達(dá)標(biāo)同時(shí)也強(qiáng)調(diào)高血壓患者服用阿司匹林的重要性。2009年高血壓和糖尿病患者的管理作為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施, 納入深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3年實(shí)施方案。故本文對指南推出后社區(qū)管理中的糖尿病和高血壓患者的阿司匹林的用藥現(xiàn)狀進(jìn)行描述和分析, 為糖尿病和高血壓綜合管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 糖尿病患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～75歲且符合2010年中國糖尿病防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；居住在本社區(qū)半年以上并且規(guī)范管理中；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病；行動(dòng)不便無法參加體檢和調(diào)查。高血壓患者納入標(biāo)準(zhǔn)：居住在本社區(qū)半年以上, 年齡35～75歲；有醫(yī)療記錄證實(shí)的高血壓患者(診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國高血壓防治指南2010》)；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿?。恍袆?dòng)不便無法參加體檢和調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 所有患者在約定日來到調(diào)查中心, 由通過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問卷式調(diào)查, 內(nèi)容包括人口學(xué)資料、既往病史和家族史、行為習(xí)慣等。體格檢查包括：身高、體重、血壓和腰圍臀圍。并留取血、尿標(biāo)本檢測。

1.2.2 檢測指標(biāo) 血糖、血脂等檢測指標(biāo)：患者禁食12 h,清晨采空腹靜脈血樣5 ml。血糖：己糖激酶法；血總膽固醇、甘油三酯：酶法；血高、低密度脂蛋白：選擇遮蔽均相法；糖化血紅蛋白：低壓液相法?；颊? d內(nèi)無發(fā)熱, 12 h內(nèi)無劇烈運(yùn)動(dòng)并禁食, 留取晨尿透射比濁法檢測尿微量白蛋白。儀器使用日立7080全自動(dòng)生化分析儀, 試劑采用日本wako試劑。尿常規(guī)：試紙法, 尿中有白細(xì)胞和紅細(xì)胞的予復(fù)查,儀器：上海泰益尿十項(xiàng)分析儀AX-4280, 試劑采用原裝配套試紙。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2010年中國糖尿病防治指南, 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和(或)隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L, 或正在服用降糖藥物者。高血壓：參照2010年中國高血壓防治指南。尿白蛋白的標(biāo)準(zhǔn)是：尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5, 女性<3.5或尿白蛋白排泄率<20 μg/min(30 mg/d)。在本調(diào)查中檢測晨尿的尿微量白蛋白排泄率, 以尿微量白蛋白<20 mg/L為正常, 微量白蛋白尿：20～300 mg/L。血清胱抑素C≥1.09 mg/L為升高。高血壓腎病早期損害：原發(fā)性高血壓患者尿微量白蛋白陽性或者血清胱抑素C≥1.09 mg/L, 無原發(fā)性腎病和其他繼發(fā)性腎病的證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由專人雙份錄入計(jì)算機(jī), 并經(jīng)過邏輯查錯(cuò)和一致性檢驗(yàn)。采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 資料完整的糖尿病患者214例, 男84例,女130例(男女比例為1：1.4)；年齡均超過40歲, 平均年齡(65.1±6.2)歲；在婚者198例(92.5%)；文化程度以初中為主82例(38.3%)；91%的患者人均收入3000元以下；約40%的患者病程在5年內(nèi)；超重和肥胖患者達(dá)58.5%。資料完整的高血壓患者 703例, 男292例, 女411例(男女比例為1:1.4), 平均年齡(60.2±8.3)歲；在婚者653例(92.9%)；初中及以上文化者566例(80.5%)；退休人員占74.5%；吸煙者129例(18.3%)；醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方式中醫(yī)療保險(xiǎn)557例(79.2%)。

2.2 214例糖尿病患者阿司匹林的用藥現(xiàn)狀 214例有78例服用阿司匹林腸溶片, 占36.4%, 足量、規(guī)律服用阿司匹林腸溶片(75～162 mg/d)患者73例, 占34.1%。不同組別服用阿司匹林的情況見表1：有高血壓家族史阿司匹林的規(guī)律用藥率(42.3%)明顯高于無高血壓家族史的(19.5%)(P=0.001)。余組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 高血壓患者阿司匹林的用藥現(xiàn)狀 703例中104例服用阿司匹林腸溶片, 占14.8%, 足量、規(guī)律服用阿司匹林腸溶片(75～162 mg/d)患者83例(11.8%), 平均劑量(85.8±25.6)mg,12例和9例分別服用25 mg和50 mg。151例高血壓早期腎臟損害患者有42例(27.8%)足量規(guī)律服用阿司匹林腸溶片,平均劑量100 mg/d, 151例中男70例, 女81例, 各有21例服用阿司匹林, P=0.577, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同組別服用阿司匹林的情況見表2：有無早發(fā)心血管家族史、是否吸煙、低密度脂蛋白膽固醇是否達(dá)標(biāo)、尿微量白蛋白是否正常, 組間阿司匹林的服藥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 214例糖尿病患者阿司匹林的用藥現(xiàn)狀(n, %)

表2 151例高血壓早期腎臟損害患者阿司匹林的用藥現(xiàn)狀(n, %)

3 討論

阿司匹林通過阻斷環(huán)氧化酶抑制血小板合成血栓素, 進(jìn)而抑制血小板聚集, 防治血栓形成, 顯著降低心肌梗死、腦梗死等事件的發(fā)生率。糖尿病是冠心病的等危癥, 心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因, 世界衛(wèi)生組織估計(jì)2005～2015年中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5577億美元。已有多項(xiàng)研究證實(shí)阿司匹林可以預(yù)防糖尿病患者的一級預(yù)防心血管事件的療效：1989年的內(nèi)科醫(yī)師健康研究(PHS)；1992年的糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究(ETDRS)；1998年的高血壓最佳治療實(shí)驗(yàn)(HOT)：阿司匹林可以使糖尿病人群心肌梗死危險(xiǎn)分別下降61%、28%、36%；2005年女性健康研究(WHS)顯示：阿司匹林可以使糖尿病患者腦梗死減少58%。高血壓患者服用阿司匹林可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25%, 其中非致命性心肌梗死下降1/3, 非致命性腦卒中下降1/4, 所有血管事件下降1/6［4］。

2010年糖尿病防治指南提出包括抗血小板治療在內(nèi)的綜合治療是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有效措施。簡化推薦以下糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林：40歲以上、無禁忌證的糖尿病患者, 30～40歲伴有任何心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者。推薦劑量為100(75～162)mg/d。2006年美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)推薦以下三類高血壓患者考慮服用阿司匹林：≥50歲單純高血壓患者, 血壓控制良好, 無禁忌證；<50歲合并任一危險(xiǎn)因素的高血壓患者,血壓控制良好, 無禁忌證；有血栓性疾病(冠心病、腦梗死、外周動(dòng)脈疾病)的高血壓患者, 血壓控制良好, 無禁忌證。危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血脂、糖尿病、腹型肥胖和早發(fā)的心血管事件家族史。阿司匹林是一種價(jià)廉物美的藥物, 如何讓其在社區(qū)高血壓、糖尿病管理中發(fā)揮其更好的抗血栓的作用是每一個(gè)全科醫(yī)生肩負(fù)的責(zé)任。本研究結(jié)果：214例糖尿病患者中阿司匹林規(guī)律足量用藥僅73例(34.1%)、703例高血壓患者中阿司匹林規(guī)律用藥83例(11.8%), 151例高血壓早期腎臟損害患者中規(guī)律、足量服用阿司匹林腸溶片僅42例 (27.8%), 與王洛［5］的調(diào)查 (25%)相似 , 低于孫景金等［6］的調(diào)查(49.5%)。除糖尿病患者中有高血壓家族史阿司匹林的規(guī)律用藥率(42.3%)明顯高于無高血壓家族史的(19.5%)外,不同組別間阿司匹林的服藥情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在指南推薦阿司匹林的一級預(yù)防人群中都很少超過30%, 可見社區(qū)管理中糖尿病、高血壓患者的阿司匹林 規(guī)范用藥還不理想,臨床和指南之間的差距較大。

導(dǎo)致糖尿病、高血壓患者服用阿司匹林不規(guī)范的原因主要有：患者方面：害怕阿司匹林的副作用不服藥, 尤其有慢性胃炎、高尿酸血癥和哮喘患者。阿司匹林的主要風(fēng)險(xiǎn)在于胃腸道出血, 主要機(jī)制之一就是直接刺激胃黏膜并抑制胃黏膜細(xì)胞的環(huán)氧化酶, 影響胃酸/碳酸氫鹽的合成與分泌, 使胃黏膜受損。腸溶阿司匹林可以顯著降低胃腸道反應(yīng), 小劑量阿司匹林(75～325 mg/d)增加胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.5%。醫(yī)生方面：對指南的不熟悉：不熟悉指南推薦指征；害怕藥物副作用；換用中藥：丹參片、銀杏葉片等；患者主訴有胃腸道反應(yīng)或高尿酸血癥時(shí)停藥等。措施：服用降尿酸藥并監(jiān)測血尿酸。解決措施如下：要培訓(xùn)醫(yī)生掌握并落實(shí)糖尿病、高血壓防治指南內(nèi)容規(guī)范使用阿司匹林, 掌握適應(yīng)證、禁忌證；做好患者的健康教育；監(jiān)測藥物的副作用(血尿酸、大便隱血)等。

總之, 本調(diào)查顯示社區(qū)糖尿病、高血壓管理中阿司匹林使用不理想, 為了更好地改善糖尿病、高血壓患者的生命質(zhì)量降低醫(yī)療費(fèi)用, 要培訓(xùn)醫(yī)生掌握并落實(shí)糖尿病、高血壓防治指南內(nèi)容；做好患者的健康教育。

［1］Hayden M, Pignone M, Philips C.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force.Ann Intern Med, 2002, 136(2):161-172.

［2］US Preventive Services Task Force.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: recommendation and rationale.Ann Intern Med, 2002, 136(2):157-160.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國2型糖尿病防治指南2010.中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2011, 27(增刊):36.

［4］中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010.中國高血壓雜志, 2011, 19(8):701-743.

［5］王洛.014社區(qū)60歲以上糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林一級預(yù)防心腦血管疾病狀況調(diào)查.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2009, 15(12):134-135.

［6］孫景金, 劉薇薇, 俞慧.社區(qū)糖尿病患者規(guī)范應(yīng)用阿司匹林情況調(diào)查.中國社區(qū)醫(yī)師, 2011, 13(6):16.