侯揚(yáng)　魏子秀　孫曉斐

【關(guān)鍵詞】射頻消融；穿刺房間隔；左側(cè)旁道

經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)射頻消融術(shù)（RFCA）是治療快速型心律失常的重要手段之一，也是治療旁道引起的心律失常的首選治療手段。射頻消融術(shù)治療房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）可以達(dá)到早期96.6%的有效率，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%和0.9%，且復(fù)發(fā)后可經(jīng)二次消融治療。在旁道引起的室上型心律失常中[1]，左側(cè)旁道占AVRT的60%左右。由于左側(cè)旁道的解剖學(xué)特性，導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)心腔存在兩條途徑。早在1987年就有關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療AVRT的報(bào)道，經(jīng)典途徑為經(jīng)動(dòng)脈逆行至二尖瓣環(huán)心室側(cè)行標(biāo)測(cè)與消融（RET-AO法），1993年Swartz最先報(bào)導(dǎo)了經(jīng)靜脈途徑穿房間隔至左側(cè)心房對(duì)左側(cè)旁道進(jìn)行標(biāo)測(cè)及消融成功（TAS法）[2]。至今，在國(guó)內(nèi)外的臨床實(shí)踐中，積累了大量關(guān)于這兩種術(shù)式的相關(guān)資料。在此我們通過(guò)對(duì)相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比與總結(jié)，介紹穿刺房間隔和經(jīng)動(dòng)脈逆行射頻消融左側(cè)旁道這兩種不同術(shù)式各自的特點(diǎn)。經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑在二尖瓣環(huán)心室側(cè)標(biāo)測(cè)消融操作簡(jiǎn)單易行，是消融左側(cè)旁道的最常用術(shù)式。根據(jù)旁道位置，選擇合適彎度的導(dǎo)管，可以適應(yīng)絕大多數(shù)的左側(cè)旁道，一般較小的彎度適用于左后間隔及左中間隔部位的旁道，左側(cè)較遠(yuǎn)的旁道需要較大彎度的導(dǎo)管才能到達(dá)[3]。以往，因?yàn)榉块g隔穿刺是手術(shù)中技術(shù)要求較高的附加性操作，穿房間隔消融途徑在二尖瓣環(huán)心房側(cè)標(biāo)測(cè)消融常作為上述方式的補(bǔ)充。近年來(lái)，隨著房間隔穿刺技術(shù)的成熟與完善，有多項(xiàng)臨床對(duì)照研究表明，穿刺房間隔途徑射頻消融左側(cè)旁道有諸多優(yōu)點(diǎn)。準(zhǔn)確定位房間隔的穿刺位置是手術(shù)成功和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，選擇房間隔卵圓窗位置行準(zhǔn)確穿刺，避免偏向后方及前方。此法幾乎可以成功消融左側(cè)各個(gè)部位的旁道。有相關(guān)病例報(bào)道，在經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑無(wú)法成功的病例改行穿刺房間隔可以成功消融[4]。兩種手術(shù)方式各有其特點(diǎn)，在個(gè)案病例中，合理選擇這兩種術(shù)式，確實(shí)可以達(dá)到縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等最優(yōu)化的效果。在臨床使用中，經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑操作簡(jiǎn)單，但在特殊情況下如旁道位置偏向前方，左心室內(nèi)導(dǎo)管難以接觸及定位；或需要跨瓣膜行心房側(cè)標(biāo)側(cè)消融，尤其是在兒童，跨越瓣膜可造成潛在二尖瓣關(guān)閉不全可能[5]；伴有嚴(yán)重的動(dòng)脈及瓣膜疾病通常不宜行動(dòng)脈內(nèi)操作等，這些情況下穿刺房間隔途徑就可以很好地避開(kāi)這些問(wèn)題。

對(duì)比

手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)長(zhǎng)：經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑因操作簡(jiǎn)單，多數(shù)情況下可以順利定位；部分情況下因?yàn)榕缘牢恢每赡茉斐蓪?dǎo)管定位及電極固定困難，常會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。穿刺房間隔途徑時(shí)，準(zhǔn)確定位穿刺卵圓孔后導(dǎo)管容易到位及固定。唐安麗等在一份病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)[6]，穿刺房間隔組平均手術(shù)時(shí)間43±15min，經(jīng)動(dòng)脈逆行組平均手術(shù)時(shí)間51±28min，兩者差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且顯示穿刺房間隔組手術(shù)中個(gè)體差異對(duì)手術(shù)耗時(shí)的影響較小。而在鐘國(guó)強(qiáng)等一項(xiàng)研究中穿刺房間隔組平均手術(shù)時(shí)間85±51min[7]，經(jīng)動(dòng)脈逆行組平均手術(shù)時(shí)間91±36min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用CMA2.2軟件隨機(jī)模型合并分析總消融操作時(shí)間[8]，所參考的6項(xiàng)481例逆行途徑研究總手術(shù)時(shí)間均數(shù)95%可信區(qū)間為（61.801，85.605）；8項(xiàng)754例穿刺房間隔途徑的研究總手術(shù)時(shí)間均數(shù)95%可信區(qū)間為（52.705，70.449），兩者之間存在重合，表明兩種方式的總手術(shù)時(shí)間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在總曝光時(shí)長(zhǎng)方面，徐文俊在其對(duì)照研究中顯示穿刺房間隔法平均曝光時(shí)間52±24min[9]，顯著低于經(jīng)動(dòng)脈逆行組88±56min。而所參考的6項(xiàng)481例逆行途徑研究總曝光時(shí)間均數(shù)95%可信區(qū)間為（19.214，37.234）；8項(xiàng)754例穿刺房間隔途徑的研究總曝光時(shí)間均數(shù)95%可信區(qū)間為（15.407，26.446），表明兩者之間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種入路的手術(shù)時(shí)間及總曝光時(shí)間無(wú)差別，分析可能原因有如下：穿刺房間隔作為附加性的操作，需要一定的手術(shù)基礎(chǔ)，這一操作必然增加了手術(shù)及曝光時(shí)間，但是一旦準(zhǔn)確進(jìn)入左房后電極定位及固定相對(duì)容易，減少消融操作的時(shí)間；而經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑雖然操作簡(jiǎn)便，但電極要達(dá)到特殊部位的旁道會(huì)受到心室搏動(dòng)的影響，增加手術(shù)耗時(shí)；另外，存在主動(dòng)脈或瓣膜疾病的患者，也可以增加導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定位置的難度，增加手術(shù)耗時(shí)。目前并沒(méi)有就患者年齡，性別，主動(dòng)脈及瓣膜病變，旁道位置等因素來(lái)分組分別對(duì)比研究，所以說(shuō)目前的研究結(jié)果并不能表明兩者之間誰(shuí)更勝一籌。而實(shí)際上，如上文中所分析，如果就某一因素進(jìn)行分組研究的話(huà)，可能會(huì)得到具有明顯意義的結(jié)果。

平均放電次數(shù)：多項(xiàng)研究表明穿刺房間隔途徑平均放電次數(shù)少于經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑；但以CMA2.2合并分析所參考的4項(xiàng)316例逆行途徑研究總放電次數(shù)均數(shù)95%可信區(qū)間為（2.964，4.386）；5項(xiàng)390例穿刺房間隔途徑的研究總放電次數(shù)均數(shù)95%可信區(qū)間為（2.029，3.102），表明兩者之間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在表明穿刺房間隔途徑平均放電次數(shù)少于經(jīng)動(dòng)脈逆行組的報(bào)道中，其原因歸結(jié)為穿刺房間隔途徑可以更有效的固定消融電極，減少不必要的操作，與上述2.1所述相似，但我們綜合分析的結(jié)果與個(gè)例報(bào)道相反，可能的原因是當(dāng)電極有效固定后，不同途徑并不會(huì)顯著影響到放電效果。兩者加權(quán)合并后均數(shù)分別為2.566和3.675，在平均次數(shù)相差1次左右的情況下并不能顯著減少操作，或增加對(duì)患者的傷害。

成功率與失敗率：多項(xiàng)臨床研究表明，兩種途徑射頻消融其成功率無(wú)顯著性差異，但經(jīng)逆行途徑射頻消融失敗的病例，可改行穿刺房間隔途徑獲得成功，失敗原因?yàn)榕缘牢恢锰厥?、?dòng)脈及瓣膜疾病等造成經(jīng)動(dòng)脈途徑不能有效到達(dá)旁道。從這一方面來(lái)說(shuō)，穿刺房間隔途徑相對(duì)經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑有更廣泛的適應(yīng)證。

復(fù)發(fā)率：兩種入路方式消融遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率并無(wú)明顯差異，所參考文獻(xiàn)作者均未指出某一種入路所得到的效果更佳。結(jié)合2.3所述，這對(duì)臨床應(yīng)用有一定的參考，介入醫(yī)師在選擇術(shù)式時(shí)不必因?yàn)樘岣叱晒β驶蛘呓档蛷?fù)發(fā)率而刻意選擇某種路徑。

并發(fā)癥：兩種術(shù)式因其入路不同，故引起的并發(fā)癥類(lèi)型也各有不同，經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為左室穿孔，主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣穿孔，以及冠狀動(dòng)脈損傷等[10]；而穿房間隔途徑的主要嚴(yán)重并發(fā)癥為心房穿孔，主動(dòng)脈竇損傷，希氏束損傷以及空氣栓塞等。而相對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥，穿刺股動(dòng)脈常引起穿刺部位皮下血腫，而靜脈穿刺較少引起皮下血腫，但一旦穿刺部位有空氣進(jìn)入靜脈則可能造成嚴(yán)重的空氣栓塞。

凝血功能：在術(shù)中抗凝方面，兩種術(shù)式所需要的抗凝劑量并無(wú)較大區(qū)別，目前并無(wú)相關(guān)病例對(duì)照研究?jī)山M之間凝血功能的變化，但有關(guān)于射頻消融術(shù)后內(nèi)皮損傷所造成的外周血栓及心內(nèi)血栓形成的報(bào)道，并闡述了其形成機(jī)制，主要由于內(nèi)皮損傷致膠原纖維和組織因子暴露，致內(nèi)源性凝血及外源性凝血被激活所致。

小結(jié)

綜合上述分析結(jié)果，穿刺房間隔途徑和經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑消融左側(cè)旁道在操作時(shí)間、曝光時(shí)間、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥方面并無(wú)明顯差異；而在適應(yīng)癥方面，穿刺房間隔途徑有更廣泛的適應(yīng)癥；且在合并動(dòng)脈及瓣膜疾病等情況下，經(jīng)動(dòng)脈逆行途徑可能無(wú)法有效到達(dá)靶點(diǎn)，或引起嚴(yán)重并發(fā)癥；另外，我們注意到，穿刺房間隔后電極有效到達(dá)靶點(diǎn)的變異性較小，而經(jīng)動(dòng)脈途徑在導(dǎo)管進(jìn)入左室后有效到達(dá)靶點(diǎn)存在較大的變異性；熟練掌握房間隔穿刺術(shù)后，可以有效避免因旁道位置變異引起的操作困難，或者，術(shù)前預(yù)測(cè)旁道可能的位置，靈活選擇手術(shù)入路，可以避開(kāi)每種術(shù)式的不足，有效發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)。

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