崔林林　張麗　李海燕

【摘要】目的：探討以肺部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的顯微鏡下多血管炎的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征。方法：對8例以肺部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)并診斷為顯微鏡下多血管炎的患者進行回顧性分析，分析其臨床表現(xiàn)、肺影像學(xué)特征及實驗室檢查結(jié)果。結(jié)果：肺部受累癥狀主要為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難，咯血是較重要的癥狀。肺部影像學(xué)特征性表現(xiàn)多為肺內(nèi)浸潤影、磨玻璃影、實變及網(wǎng)狀影。肺外伴隨癥狀常見有貧血、乏力、血尿、蛋白尿及腎功能進行性惡化等。實驗室檢查多見血沉快、C反應(yīng)蛋白增高、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性。結(jié)論：顯微鏡下多血管炎常可累及肺部，且起病隱匿，臨床及影像學(xué)無特征性表現(xiàn)。早期診斷、正確治療可改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】顯微鏡下多血管炎；肺部首發(fā)癥狀；臨床分析

顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）是一種主要累及毛細血管、微動脈和微靜脈的壞死性血管炎，屬于自身免疫性疾病，可侵犯肺、腎臟、皮膚及全身多個器官，常以肺毛細血管炎和壞死性腎小球腎炎為主要表現(xiàn)。因其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為MPA[1]。累及肺部者多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、程度不等的咯血及呼吸困難。文獻報道，MPA患者肺部損傷僅次于腎臟[2]，為進一步提高對MPA肺部損害的認識，對青醫(yī)附院呼吸內(nèi)科2005年～2012年診斷為顯微鏡下多血管炎的8例患者進行分析，旨在探討該種疾病臨床特點和影像表現(xiàn)，提高診治率。

資料與方法

一般資料：診斷為顯微鏡下多血管炎患者8例，符合1993年美國Chapel Hill會議制定的標準或多系統(tǒng)損害伴環(huán)核型抗中性粒細胞胞漿抗體（p-ANCA）/髓過氧化酶（MPO）陽性[3]。其中男5例，女3例；確診時平均年齡53.89歲。病程1～36個月。

臨床表現(xiàn)：以肺部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)熱5例（62.5%），咳嗽咳痰3例（37.5%），咯血5例（62.5%），呼吸困難7例（87.5%）。其他，高血壓3例（37.5%），皮膚損害1例（12.5%），關(guān)節(jié)肌肉癥狀1例（12.5%）。

查體：肺部可聞及爆裂音4例（50%），濕啰音2例（25%），干啰音1例（12.5%）。

實驗室檢查：血象高2例（25%），尿潛血陽性4例（50%），尿蛋白陽性6例（75%），血氣分析示低氧血癥5例（62.5%），尿素氮、血肌酐升高5例（62.5%），p-ANCA陽性8例（100%），MPO陽性3例（37.5%），貧血5例（62.5%），血沉增快6例（75%）。

胸部CT檢查及肺功能測定：8例患者均行胸部CT檢查，表現(xiàn)為肺內(nèi)浸潤影6例（75%），蜂窩狀影4例（50%），磨玻璃影3例（37.5%），支氣管壁增厚3例（37.5%），胸腔積液2例（25%），間質(zhì)增厚5例（62.5%）。7例行肺功能檢測，表現(xiàn)為限制性通氣功能及彌散功能障礙。

結(jié)果

8例患者均采用甲強龍40～500mg/d靜脈注射，逐漸減量，同時靜脈注射環(huán)磷酰胺0.4～0.6g/次，總量1.0g/月，其中1例患者因嚴重腎功能不全給予血液凈化治療，2例患者給予免疫球蛋白20g/d輸注3d，8例患者病情均逐漸好轉(zhuǎn)出院，本組患者治療有效率為100%。

討論

顯微鏡下多血管炎是ANCA相關(guān)性小血管炎的一種，是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎，國外發(fā)病率（1～3）/10萬，近些年來，隨著ANCA檢查的普及，我國病例較前有所增加，平均發(fā)病年齡為50歲，男女之比1.8：1。該病主要侵犯小血管，包括小動脈、微動脈、微靜脈及毛細血管。免疫病理檢查90%的患者血管壁無或只有少量免疫復(fù)合物沉積。

MPA臨床表現(xiàn)變化多端，缺乏特異性，可累及全身多個器官組織，約30%患者累及肺，容易誤診為肺部其他病變。本組3例患者在確診前曾診斷為肺炎、支氣管擴張并感染及間質(zhì)性肺炎。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰、咯血、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀且伴有腎損害時應(yīng)考慮MPA的可能，應(yīng)同時行腎臟、尿液及抗核抗體、ANCA等檢查。

MPA胸片表現(xiàn)呈多樣性，不具有特征性。胸部CT顯示實質(zhì)病變?yōu)橹餍?，肺?nèi)以浸潤、滲出、馬賽克征等為主要表現(xiàn)；間質(zhì)病變?yōu)橹餍停梢婇g質(zhì)增厚、網(wǎng)格影、蜂窩征及地圖征等；伴隨或繼發(fā)表現(xiàn)有肺氣腫、肺大皰、支氣管擴張等。部分MPA患者肺部主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)患者可出現(xiàn)胸腔積液。歐洲血管炎研究組已建議把胸部CT檢查作為系統(tǒng)性血管炎的篩查項目之一[4]。瞿華等發(fā)現(xiàn)肺實變、磨玻璃樣改變、散在斑片影、在活動期明顯多于穩(wěn)定期，因此胸部CT對了解疾病是否處于活動期有意義。

ANCA對于MPA的診斷有重要意義，MPA患者的ANCA陽性率約為75%～90%，多為核周型P-ANCA，常見抗MPO抗體陽性。據(jù)報道ANCA對診斷MPA的敏感性，P-ANCA為58%，當(dāng)P-ANCA佐以MPO時可提高到67%；對診斷本病的特異性，P-ANCA為81%，當(dāng)與抗MPO結(jié)合后可提高到99%[5]。ANCA對疾病的診斷、病情活動度判斷及預(yù)測復(fù)發(fā)均有重要意義，而且滴度的變化還與疾病活動度有關(guān)，治療后隨病情的好轉(zhuǎn)滴度明顯下降[6]。文獻報道，80%以上的MPA患者ANCA陽性，因此ANCA陰性者并不能排除MPA診斷，組織活檢是確診MPA的重要手段。

MPA的5年生存率為39%～80%[7]。治療主要用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺（CTX），聯(lián)合應(yīng)用效果更好，單用糖皮質(zhì)激素存活率為50%，加用CTX可提高到80%。特殊情況下，可考慮血漿置換術(shù)。MPA治療療程至少1年以上，且復(fù)發(fā)率高，治療過程中要密切隨訪ANCA滴度，監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整藥物用量。MPA臨床表現(xiàn)多樣，診斷存在一定難度，首先要對本病有全面的認識，以早期診斷、早期用藥，改善患者的預(yù)后，減少漏診誤診。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕學(xué)分會.顯微鏡下多血管炎診斷及治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011（15）：259-261.

[2]Eschun GM，Mink SN，Sharma S.Pulmonary intersitial fibrosis as apresenting manifestation in periuclear anti-neutrophilic cytoplasmic antibody microscopic polyangiitis.Chest，2003，123：297-301.

[3]Jennette JC，Thomas DB，F(xiàn)alk RJ.Microscopic polyangiitis.Semin Di2gn.Pathol，2001，18：3213.

[4]成官迅，張雪林，曾行德.特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的X線與CT診斷[J].新醫(yī)學(xué)，2003，34（7）：409-410..

[5]朱元玨.血管炎：ANCA診斷Wegener肉芽腫可靠嗎.中國實用內(nèi)科雜志，2000（20）：137-138.

[6]曾小峰，李明佳，唐富林，等.顯微鏡下多血管炎的臨床特征.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999（3）：117-118.

[7]張乃崢.由三個個案報道引發(fā)的思考-論血管炎.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1998（2）：125-127.