張立平，龍 梅

臨床藥師參與臨床藥物治療工作體會

張立平1,2，龍 梅3

目的 探討臨床藥師的工作定位。方法 通過對臨床藥師參與臨床藥物治療工作中的典型案例，分析醫(yī)師接受臨床藥師建議的關(guān)鍵點。結(jié)果 (1)心態(tài)方面：臨床藥師是醫(yī)護患之間的橋梁,是治療團隊中的一員,在治療中要發(fā)揮專業(yè)知識,保證患者用藥安全、有效，協(xié)助醫(yī)師合理用藥；(2)技術(shù)方面：要想成為一名合格的臨床藥師,必須不斷加強自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高素質(zhì),以滿足臨床需要，還要有良好的交流溝通能力，以協(xié)助醫(yī)師、護士提高醫(yī)療水平,幫助患者提高其用藥依從性。只有這樣才能為醫(yī)護患提供高效、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。結(jié)論 臨床藥師只有心態(tài)放正、業(yè)務(wù)扎實，才能得到臨床的認(rèn)可，促進合理用藥。

臨床藥師； 案例分析； 合理用藥

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們醫(yī)療保健需求的不斷提高，醫(yī)院藥學(xué)工作模式正逐步從藥品保障型向藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，開展以患者為中心的臨床藥學(xué)工作，保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)。為了適應(yīng)這一工作的開展對臨床藥學(xué)人才的需要和逐步實現(xiàn)臨床藥師制，2006年1月，我國第1批臨床藥師培養(yǎng)試點基地正式啟動?，F(xiàn)結(jié)合典型案例就臨床藥師在接受用藥咨詢、疑難病例討論和藥學(xué)查房、患者用藥中出現(xiàn)的問題時所做的工作，談?wù)勼w會。

案例一

患者男，56歲。病歷號：391811。因突發(fā)昏迷，右肢體偏癱4 d，于2012年5月21日入院?，F(xiàn)病史：患者4 d前突發(fā)意識不清，急送當(dāng)?shù)貐^(qū)醫(yī)院，診斷為“腦出血”，并急行“開顱腦內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后3 d拔除腦內(nèi)引流管，患者出現(xiàn)呼吸衰竭情況，給予氣管切開，為進一步治療轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護病房。入院診斷：(1)腦出血(左基底節(jié))；(2)高血壓病(3級，極高危)；(3)氣管切開術(shù)后；(4)開顱腦內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后；(5)肺部感染。入院后予脫水、抗感染及營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療，并予呼吸機輔助呼吸，患者仍有發(fā)熱，血象偏高，肺部感染一直未得到有效的控制，痰培養(yǎng)結(jié)果示：培養(yǎng)出霉菌。臨床醫(yī)師電話咨詢：目前我院細(xì)菌室尚無法對培養(yǎng)出的真菌進行藥敏試驗，是否可以經(jīng)胃管注入制霉菌素進行經(jīng)驗性治療？臨床藥師了解了患者的病情和用藥情況并查閱了相關(guān)資料后認(rèn)為：患者為呼吸機相關(guān)性肺炎，為院內(nèi)感染，重癥監(jiān)護病房的感染病原菌會表現(xiàn)出多重耐藥性，應(yīng)加大抗感染的力度，選用高效、廣譜的抗菌藥物，力求覆蓋可能的病原菌，并給予免疫增強劑和營養(yǎng)支持治療，以提高抗菌藥物的效果。由于制霉菌素口服后胃腸道不吸收，給常用的口服劑量后血藥濃度極低，這一藥代動力學(xué)特點決定了其對深部真菌病的治療是無效的，因此建議選擇氟康唑經(jīng)驗治療。另外，僅憑一次痰培養(yǎng)陽性，并不能明確肺部真菌感染的診斷，需3次以上的陽性標(biāo)本[1]，可繼續(xù)送檢標(biāo)本，以進一步明確病原學(xué)診斷，指導(dǎo)用藥。醫(yī)師認(rèn)為有理，按建議處置，在隨后的培養(yǎng)中未再出現(xiàn)霉菌陽性報告，遂停止氟康唑抗真菌治療。

案例二

患者女，39歲。病歷號：372733。因“停經(jīng)6月，惡心、嘔吐伴憋喘3月，加重3 d”于2012年9月26日收入婦科，因患者合并甲亢及心衰，于當(dāng)天轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科?；颊呒韧屑卓翰∈?+年，未正規(guī)治療，且懼怕藥物對胎兒有不良影響，妊娠前自行停藥。查體：T 38℃，P100次/min，R 24次/min,BP 150/90 mmHg青年女性，端坐呼吸，呼吸急促，大汗淋漓，口唇輕度紫紺，甲狀腺Ⅱ°大，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心音低鈍，律齊，腹部膨隆，雙下肢重度凹陷性水腫。入院診斷：(1)甲亢性心肌病 心力衰竭(Ⅳ級);(2)妊娠高血壓綜合征；(3)甲狀腺功能亢進；(4)甲亢危象前期；(5)重度低蛋白血癥；(6)雙胎妊娠24周?；颊呷朐汉蠹赐ㄖ∥?，囑低碘飲食，給予持續(xù)低流量吸氧，應(yīng)用丙硫氧嘧啶(PTU)抑制甲狀腺激素合成，美托洛爾拮抗交感神經(jīng)興奮的癥狀，應(yīng)用呋噻米、硝普鈉及去乙酰毛花苷糾正心衰，為了避免或減少治療過程中藥物對胎兒可能出現(xiàn)的不利影響，并選擇風(fēng)險小的替代藥物，請臨床藥師參加該患者的疑難病例討論。臨床藥師在查閱了相關(guān)資料，并結(jié)合患者目前的病情后分析認(rèn)為：患者入院后經(jīng)積極的治療，病情較前好轉(zhuǎn)，自述憋喘明顯減輕，患者若維持妊娠，應(yīng)及早使甲狀腺功能恢復(fù)正常。長期以來人們認(rèn)為由于PTU通過胎盤慢于和少于甲硫氧嘧啶(MTU)，不僅阻斷甲狀腺內(nèi)甲狀腺激素(TH)合成，并且阻斷周圍組織由T4向T3轉(zhuǎn)變，故妊娠期合并甲亢首選PTU[2]。連小蘭等[3]采用回顧性分析方法對在北京協(xié)和醫(yī)院分娩的100例妊娠合并甲亢患者及其 101例新生兒的臨床資料進行研究，提示：妊娠合并甲亢患者其新生兒發(fā)生先天畸形的危險性增加，妊娠合并甲亢患者孕早期服用甲巰咪唑可能是導(dǎo)致新生兒先天畸形的主要因素之一。因此，妊娠合并甲亢患者也應(yīng)避免選用甲巰咪唑，以減少發(fā)生新生兒先天畸形的危險性，但由于PTU不能直接對抗甲狀腺激素，只有待已生成的甲狀腺激素耗竭后才能產(chǎn)生療效，作用較慢[4]，所以致心衰的誘因持續(xù)存在且有逐漸加重可能，患者及胎兒可能預(yù)后不良。為防止病情進展，在藥物治療上：(1)適當(dāng)應(yīng)用強心、利尿、血管擴張劑等糾正心衰的藥物，由于硝普鈉在體內(nèi)代謝為氰化物和硫氰化物，且半衰期為7 d，容易引起胎兒氰化物中毒，孕婦是禁用的，可以選擇對胎兒影響較小的硝酸甘油持續(xù)泵入，用藥中嚴(yán)密觀察血壓，使血壓維持在100/60 mmHg為宜。(2)為了控制感染、增強患者機體對疾病的耐受性及減少應(yīng)激反應(yīng)，予地塞米松5 mg入頭孢曲松鈉組靜滴，而頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能會產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時應(yīng)分開使用，因此頭孢曲松鈉與地塞米松配伍使用是不合適的。另外根據(jù)我院近期醫(yī)院常見感染菌的分布及細(xì)菌耐藥性調(diào)查結(jié)果來看，細(xì)菌對頭孢曲松鈉已經(jīng)出現(xiàn)了很高的耐藥性，為了更好的控制感染，提高治療效果，應(yīng)選擇更加廣譜、高效、對胎兒影響小的抗菌藥物。(3)PTU同樣可通過胎盤并引起胎兒甲狀腺功能減退及甲狀腺腫大，甚至在分娩時造成難產(chǎn)、窒息。另一方面，有明顯甲亢的孕婦如不加以控制，對母親及胎兒皆有不利影響，因此宜采用最小有效劑量(150～300mg)[3]。但就該患者目前病情而言，為了盡快糾正心衰誘因，經(jīng)權(quán)衡利弊后PTU目前的劑量(150 mg q6h)是可以的，以后須根據(jù)甲狀腺激素水平及時調(diào)整用量并定期檢查血象。醫(yī)師認(rèn)為該建議循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，遂按此調(diào)整治療方案。隨診情況：該患者經(jīng)過醫(yī)護藥人員的通力協(xié)作，精心治療和護理下，住院6周出院，孕9月時，早產(chǎn)并剖腹產(chǎn)下2女嬰。

案例三

通過以上案例可以看出，臨床藥師雖然在工作實踐中初步發(fā)揮了一些作用，但還應(yīng)該有比較實際的定位，下臨床不是指導(dǎo)、干預(yù)用藥，而是協(xié)助醫(yī)師合理用藥，促進醫(yī)院藥學(xué)發(fā)生質(zhì)的飛躍[6]。臨床藥師是醫(yī)護患之間的橋梁, 是治療團隊中的一員, 在治療中既要發(fā)揮專業(yè)知識, 保證患者用藥安全、有效 ,又要有良好的交流溝通能力，以協(xié)助醫(yī)師、護士提高醫(yī)療水平,幫助患者提高其用藥依從性。更要充分認(rèn)識到要想成為一名合格的臨床藥師,必須不斷加強自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高素質(zhì),以滿足臨床需要，為醫(yī)護患提供高效、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。只有心態(tài)放正、業(yè)務(wù)扎實，才能得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。

[1] 金 炎，王 嘉，宋曉斐.2005年我院1341株醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析[J]．山東醫(yī)藥，2007，47(20)：74-75．

[2] 王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：890．

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[6] 孫淑娟．探討我國臨床藥師的現(xiàn)狀與未來[J]．中國藥房，2007，18(1)：1．

1.山東大學(xué) 藥學(xué)院，山東 濟南 250012；2.山東省棗莊市立醫(yī)院 藥學(xué)部，277101；3.山東省棗莊市中區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，277101

張立平(1975-)，男，山東棗莊市人，主管藥師，研究生在讀。

R969.3

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1008-7044(2014)04-0384-02

2013-10-10)