崔 穎，張志田，黃俊杰，陳士祥，明 磊，郭 亮，陳懷劍

外傷性腦梗塞21例臨床分析

崔 穎，張志田，黃俊杰，陳士祥，明 磊，郭 亮，陳懷劍

目的 探討腦外傷患者并發(fā)腦梗塞的機制及防治。方法 回顧分析我院21例外傷后腦梗塞的臨床資料。結(jié)果 按哥拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)良好11例，中殘5例，重殘3例，植物生存1例，死亡1例。結(jié)論 早期預(yù)防，及時診斷及有效治療可降低殘疾率與死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

顱腦損傷； 腦梗死； 治療結(jié)果

外傷性腦梗塞(PTCI)是繼發(fā)于顱腦損傷后腦血管嚴(yán)重痙攣或閉塞，并致閉塞血管供血區(qū)腦組織缺血、梗塞的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。PTCI的發(fā)生率為1.96%～8.12%[1]。本文對我院2010年1月-2013年3月診治為腦外傷并發(fā)腦梗塞21例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組21例，男14例，女7例，年齡最小22歲，最大68歲。外傷原因：車禍傷18例，擊打傷1例，墜落傷2例，受傷機制：減速傷17例，加速傷1例，旋轉(zhuǎn)傷3例，其中對沖傷11例。格拉斯哥評分(GCS)：13～15分 11例，9～12分 8例，3～8分 2例。所有病例入院急診頭顱CT未均見腦梗塞灶，后期復(fù)查見低密度區(qū)。

1.2 方法 (1)解除病因：有顱內(nèi)血腫要及時手術(shù)清除血腫+去骨瓣減壓。(2)大面積腦梗塞腦水腫嚴(yán)重者開顱去骨瓣減壓。(3)慎用止血藥物。(4)盡早應(yīng)用鈣離子拮抗劑，尼膜同為好。(5)應(yīng)用活血化瘀藥物及降低血液粘滯度，提高腦灌注壓。(6)腦神經(jīng)營養(yǎng)藥物。(7)其他支持療法及保持呼吸道通暢，控制感應(yīng)等。治療后根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評定療效[2]。

2 結(jié)果

按GOS標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)良好11例，中殘5例，重殘3例，植物生存1例，死亡1例。預(yù)后好壞與受傷機制及梗塞部位關(guān)系較大。見表1～表2。

表1 受傷機制與預(yù)后(GOS標(biāo)準(zhǔn))

表2 梗塞部位與預(yù)后(GOS標(biāo)準(zhǔn))

3 討論

本組病例中發(fā)生外傷性腦梗塞以減速傷患者為多，因其多存在對沖傷，腦組織損傷嚴(yán)重，常多有腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血。從梗塞部位來看，顳葉與基底節(jié)區(qū)多見，與其容易受傷(對沖傷)及解剖相關(guān)?；颊哳A(yù)后與受傷機制和梗塞部位明顯相關(guān)。

目前認(rèn)為外傷性腦梗塞發(fā)生機制包括：(1)局灶占位作用和腦疝。腦外傷后顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起腦組織機械性移位和腦疝壓迫血管使腦灌注壓不足[3]，是外傷性腦梗塞發(fā)生的主要原因。(2)腦血管損傷和腦血管痙攣。頭部受外傷作用時，顱底血管發(fā)生扭曲致血管損傷，最常見的血管損傷的位置是頸內(nèi)動脈床突上段[4]。床突上段的頸內(nèi)靜脈隨著腦的移動而改變位置和角度，而進入硬膜腔處固定不動，故此處最易受到牽拉和扭曲而致傷[2]。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時釋放內(nèi)源性血小板激活因子(PAF)等，PAF可促使血栓形成，加上有的內(nèi)膜剝落可致血管完全堵塞。蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管活性物質(zhì)(PKC、NO、CA等)失調(diào)引起腦血管痙攣誘發(fā)腦梗塞。(3)血液的濃縮、高凝狀態(tài)。外傷后失血過多，為防止再出血，大劑量應(yīng)用止血藥物；外傷時血管內(nèi)膜機械損傷釋放組織凝血物質(zhì)，使血液呈高凝狀態(tài)，促進血小板粘附聚集而形成血栓；長時間強力脫水加上補液量不足導(dǎo)致血液濃縮，促進血栓形成。(4)外傷后腦出血及缺血可啟動催化自由基反應(yīng)增強引起脂質(zhì)過氧化損害，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂和能量合成障礙，導(dǎo)致微血管內(nèi)凝血，加重原有的缺血缺氧造成細(xì)胞廣泛死亡和組織溶解致腦梗塞。(5)從解剖學(xué)來看，基底節(jié)區(qū)是腦梗塞常見發(fā)病部位，供血的豆紋動脈、穿支動脈、前膜絡(luò)膜動脈屬終末動脈，很少有吻合支，且走行長而迂曲，部分與大腦中動脈主干垂直，顱腦外傷時可致血管移位、拉長、扭曲、痙攣易致梗塞。

對于治療與預(yù)防，筆者認(rèn)為治療主要包括兩個方面：即原發(fā)傷的治療和腦梗塞的治療，最主要的是原發(fā)傷的治療，它與腦梗塞的發(fā)生和預(yù)后緊密相關(guān)。原發(fā)傷的治療主要包括以下幾個方面：

對無手術(shù)指征者常規(guī)保守治療：(1)適當(dāng)應(yīng)用止血藥物預(yù)防再出血，如氨甲環(huán)酸、VitK1等。(2)脫水劑的應(yīng)用：降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，有利于維持腦灌注壓。(3)激素應(yīng)用。(4)神經(jīng)營養(yǎng)藥物以保護腦細(xì)胞。(5)蛛網(wǎng)膜下腔出血較多者行腦脊液置換，加速蛛網(wǎng)膜下腔血性液和代謝產(chǎn)物的排出以減輕腦血管痙攣改善預(yù)后。(6)有條件下行亞低溫治療和高壓氧治療。

對有手術(shù)指征者，要積極手術(shù)清除血腫，往往要加去骨瓣減壓甚至切除部分腦組織以達到內(nèi)外充分減壓，同時給合理使用抗生素，應(yīng)用尼膜同緩解腦血管痙攣，控制液體入量維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。本組有5例開顱手術(shù)，術(shù)后早期冬眠Ⅰ號持續(xù)泵入，其他原則同保守治療，均取得較好預(yù)后。

繼發(fā)性腦梗塞的治療。(1)無手術(shù)指征者保守治療包括：①鈣離子拮抗劑的應(yīng)用。早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑如尼膜同可避免或減輕腦血管痙攣，改善缺血灶及附近腦組織的血流，減輕酸中毒，有效減少腦梗塞的發(fā)生；②甘露醇、激素、VitC等應(yīng)用以減少自由基生成及清除自由基；③補充血容量稀釋血液，使用低分子右旋糖酐降低血液粘滯度，改善微循環(huán)。復(fù)方丹參等活血藥物；④高壓氧治療。高壓氧能加速毛細(xì)血管再生與損傷血管的修復(fù)，促進側(cè)支循環(huán)的建立，使缺血半暗帶區(qū)腦神經(jīng)細(xì)胞得以逆轉(zhuǎn)恢復(fù)神經(jīng)功能；⑤其他神經(jīng)藥物的應(yīng)用、中醫(yī)治療包括針灸康復(fù)理療、功能鍛煉等。(2)對有手術(shù)指征的特別是大面積腦梗塞要及時手術(shù)，因其死亡率可達67%[5]，其他同保守治療。

預(yù)防主要根據(jù)發(fā)病機制提前采取相應(yīng)措施：(1)嚴(yán)密觀察病情變化，常規(guī)CT復(fù)查加病情變化時隨時復(fù)查，當(dāng)病情與外傷無明顯相關(guān)時要考慮腦梗塞的可能，如出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙和定位體征。本組有6例類似情況主要表現(xiàn)在偏癱、語言不暢、病理征出現(xiàn)。本組繼發(fā)性腦梗塞多發(fā)生在1～3 d且主要以頭顱CT復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腦梗塞居多，而臨床癥狀暫無明顯變化。故建議入院后第1天、第3天常規(guī)復(fù)查CT。對有腦挫傷的復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)有低密度區(qū)不要輕易認(rèn)為是腦挫傷的反應(yīng)。本組有1例額顳葉腦挫傷第3天復(fù)查時考慮挫傷后的水腫反應(yīng)，再次復(fù)查時見大面積腦梗塞，最終預(yù)后差。所以早期診斷亦為重要，對CT腦梗塞早期征象要有充分認(rèn)識。(2)避免盲目使用脫水劑和止血藥物，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血液有高凝傾向時，及時減少或停用脫水劑和止血藥物。脫水劑的應(yīng)用最好根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果來調(diào)節(jié)劑量。(3)有蛛網(wǎng)膜下腔出血者常規(guī)腰穿或腰大池引流放出血性腦脊液以減少腦血管痙攣的發(fā)生。(4)早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑、血管擴張劑、血液稀釋劑、腦保護劑[6]。(5)手術(shù)者要減壓充分，防止血管二次損傷，慶大生理鹽水沖洗血性腦脊液。(6)保持呼吸道通暢，充分給氧。

總之，外傷性腦梗塞發(fā)生機制復(fù)雜，治療困難，死亡率高。影響因素包括性別、年齡、傷情、感染、脫水劑和止血藥物的使用、機體免疫力等等。早期預(yù)防，早期診斷，及時治療可提高患者生存質(zhì)量。

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安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，233400

崔 穎(1976-)，男，安徽懷遠(yuǎn)縣人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

R743.33

A

1008-7044(2014)04-0358-02

2013-12-12)