劉志煥,鄭榮亞
131I治療Graves病的療效觀察
劉志煥,鄭榮亞
目的 觀察131I治療Graves病的臨床療效。方法 對(duì)220例確診為Graves病的患者采用131I治療、定期隨訪,未治愈患者3個(gè)月后行第2次治療,6個(gè)月后行第3次治療。結(jié)果 隨訪12~18個(gè)月,220例患者一次治療治愈率為65.0%,二次治愈率為89.5%(累計(jì)),三次治愈率為99.5%(累計(jì));甲減的發(fā)生率分別為15%,17.7%(累計(jì)),18.6%(累計(jì));發(fā)生甲亢危象1例,發(fā)生率為0.5%。結(jié)論131I治療Graves病效果良好,較其它治療有一定的優(yōu)勢(shì),具有良好的應(yīng)用前景。
Graves??; 碘放射性同位素; 治療結(jié)果
甲亢是內(nèi)分泌疾病中最常見(jiàn)的多發(fā)病,尤其女性多見(jiàn),近年來(lái),隨著學(xué)習(xí)和生活壓力的增大,其發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)。其中又以Graves病(又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫)最為多見(jiàn),約占所有甲亢患者的85%,131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥因其療效可靠,簡(jiǎn)便易行,禁忌證相對(duì)較少而越來(lái)越受人們的重視,已成為繼抗甲狀腺藥物,手術(shù)后的一種新的治療手段。本文對(duì)2010間在我院確診為Graves病的220例患者,遵循個(gè)體化的原則,采用131I為主的綜合治療方案,取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2010年1月-12月在我院確診為Graves病患者共220例,其中男65例,女155例,年齡15~72歲。病程2個(gè)月~15年。根據(jù)甲狀腺質(zhì)量大小分為三組:I度50例;II度121例;III度49例。
1.2 治療方法131I治療劑量以每克甲狀腺組織所需量劑量(1.85~3.7MBq)×甲狀腺重量(g)/24h最高吸碘率[1],然后再遵循個(gè)性化原則,根據(jù)患者的病程、甲狀腺的質(zhì)地及內(nèi)科用藥情況適當(dāng)調(diào)節(jié)131I用量。甲狀腺重量由甲狀腺掃描圖、觸診及B超綜合判斷而定。所有患者采用一次性給藥,空腹口服。行第2次治療的間隔時(shí)間不少于3個(gè)月,第3次治療的間隔時(shí)間不少于6個(gè)月。治療前簽署知情同意書(shū)并完善相關(guān)檢查(包括甲狀腺功能、甲狀腺掃描、甲狀腺B超、血RT及肝腎功能等)。隨訪12~18個(gè)月,到2011年12月30日統(tǒng)計(jì)截止。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈:乏力、心悸、消瘦等消失;甲狀腺大小基本恢復(fù)正常;生化指標(biāo)FT3、FT4均恢復(fù)正常,甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音消失。(2)好轉(zhuǎn):癥狀及體征均明顯減輕,甲狀腺明顯縮小但未正常,甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音減輕,F(xiàn)T3、FT4較治療前降低但仍高于正常。(3)無(wú)效:甲亢癥狀及體征基本上沒(méi)有減輕,甲狀腺大小無(wú)明顯變化,甲狀腺區(qū)震顫及血管雜音無(wú)明顯減輕,生化指標(biāo)FT3、FT4較低治療前無(wú)明顯降低。
2.1 各組Graves病131I治療療效 220例患者中,其中143例經(jīng)1次131I治療治愈,治愈率為68.1%(143/220),75例好轉(zhuǎn),2例無(wú)效。77例未治愈患者3個(gè)月后行第二2次治療,其中54例治愈,23例好轉(zhuǎn),累計(jì)治愈率為89.5%(197/220)。23例經(jīng)第2次治療未治愈患者6個(gè)月后行第3次治療,其中22例治愈,1例明顯好轉(zhuǎn),累計(jì)治愈率為99.5%(219/220),見(jiàn)表1。
表1 各組Graves病131I治療療效
從表1還可看出,131I治療效果與甲狀腺的大小有關(guān),一次治療甲狀腺I(mǎi)II度腫大的患者效果較差,僅為20.4%(10/49),明顯低于甲狀腺I(mǎi)度(95%,45/50)和II度(72.7%,88/121)腫大患者(P值均<0.001)。絕大多數(shù)III度腫大的患者須經(jīng)2次或3次治療才能治愈。但最終治療效果與I度、II度患者差異無(wú)顯著性(P均>0.05)。
2.2 各組患者不良反應(yīng)的比較 早期不良反應(yīng)主要是甲亢危象,本文第3組患者第1次治療時(shí)出現(xiàn)1例,發(fā)生率為0.5%。晚期不良反應(yīng)主要是早發(fā)甲減,從表2可看出,早發(fā)甲減的發(fā)生率與甲狀腺大小有明顯的關(guān)系,本文220例患者最終共有41例發(fā)生了早發(fā)甲減,發(fā)生率為18.6%,大多數(shù)出現(xiàn)在甲狀腺I(mǎi)度或II度腫大的患者中,說(shuō)明甲狀腺越小,131I治療早發(fā)甲減的可能性越大,而III度甲狀腺腫大的患者經(jīng)過(guò)3次治療后,僅1例患者出現(xiàn)了早發(fā)甲減。經(jīng)服用左旋甲狀腺素鈉片替代治療(3~9個(gè)月),41例患者中38例恢復(fù)正常,至截稿時(shí)止,3例不能停用左旋甲狀腺鈉片而成為永久性甲減。
表2 3組患者早發(fā)甲減的比較
Graves病(GD),又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫,是甲狀腺功能亢進(jìn)中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型,約占甲亢患者80%以上。ATD、外科手術(shù)和131I治療是目前公認(rèn)的治療方法,但ATD治療療程長(zhǎng),復(fù)發(fā)率高,且可能產(chǎn)生白細(xì)胞降低、肝功能損害等嚴(yán)重的副作用,致使一些病人不能采用此治療方法。至于手術(shù)治療,成功率雖有70%~80%,但存在著永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功功能減退、聲帶麻痹的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)手術(shù)會(huì)留下頸部瘢痕,影響美觀。目前,大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,131I治療甲狀腺機(jī)能亢是一種安全、簡(jiǎn)便、行之有效的方法,同時(shí)具有治愈后不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn),大量實(shí)踐證明也沒(méi)有致癌和生育異常的風(fēng)險(xiǎn),除甲減外,無(wú)重大不良后果[2-3]。在國(guó)外,131I已成為治療甲亢的首選用藥[4-5],在國(guó)內(nèi),甲亢的治療觀念也在逐漸發(fā)生變化,選擇同位素131I的患者呈逐年增多的趨勢(shì)。我國(guó)新版《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》(2007版)也將其列為治療甲亢的重要方法之一,并且適應(yīng)癥有進(jìn)一步放寬的趨勢(shì),兒童、青少年Graves病也納入了131I的治療范疇。
國(guó)外131I治療甲亢通常采用一次性大劑量法,他們認(rèn)為甲減是131I治療甲亢的目標(biāo),不是毒副作用。而國(guó)內(nèi)則把甲減看成是131I治療甲亢的毒副作用,同時(shí)在目前的醫(yī)療環(huán)境,把病人治成甲減可能給醫(yī)生自己帶來(lái)麻煩,嚴(yán)重者甚至演變成醫(yī)患矛盾。因此,國(guó)內(nèi)131I治療甲亢的劑量明顯低于國(guó)外,結(jié)果就是一次治療的成功率明顯低于國(guó)外,但甲減的發(fā)生率也明顯低于國(guó)外。本文對(duì)確診的220例Graves病患者,根據(jù)患者的年齡、病程、內(nèi)科用藥情況、甲狀腺大小、質(zhì)地等情況況,遵循個(gè)性化的原則,采用1次或多次治療,明顯提高了甲亢的治愈率,降低了甲減的發(fā)生率,取得了滿(mǎn)意的效果。
本文220例患者中,其中143例經(jīng)1次131I治療治愈,治愈率為65.0%(143/220),75例好轉(zhuǎn),2例無(wú)效。與文獻(xiàn)報(bào)道的相近[6]。131I治療效果與甲狀腺的大小有關(guān),一次治療甲狀腺I(mǎi)II度腫大的患者效果較差,僅為20.4%(10/49),明顯低于甲狀腺I(mǎi)度(95%,45/50)和II度(72.7%,88/121)腫大患者(P值均<0.001)。絕大多數(shù)III度腫大的患者須經(jīng)2次或3次治療才能治愈。但最終治療效果與I度、II度患者無(wú)明顯差異(P均>0.05)。說(shuō)明甲狀腺質(zhì)量大小是影響療效的一個(gè)重要因素之一,因此,對(duì)于甲狀腺I(mǎi)II度腫大者,在簽署知情同意書(shū)的時(shí)候,必需給患者交待清楚,可能需要多次治療才能治愈。本文2例首次治療無(wú)效者,適當(dāng)加大劑量后,在經(jīng)過(guò)第三次治療后,其中1例治愈,另1例雖然FT3、FT4仍高于正常,但甲狀腺的大小由原來(lái)的III度減小到I度,癥狀、體征也明顯減輕。
大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道,接受131I治療的患者均無(wú)早期不良反應(yīng)的發(fā)生,與本文觀察到的有一定的出入??赡芘c所選病例不同有關(guān),本研究中,由于甲狀腺I(mǎi)II度腫大病人較多,并且部份病人存在房顫、心功能不全。治療后1周左右,由于甲狀腺細(xì)胞的大量破壞,大量的甲狀腺素釋放入血,部份患者明顯出現(xiàn)一個(gè)癥狀加重的過(guò)程,有的甚至出現(xiàn)極速心動(dòng)過(guò)速,如不及時(shí)處理,極有可能演變成甲亢危象。在本研究中,有1例患者,甲狀腺I(mǎi)II度腫大、房顫、心功能III級(jí),對(duì)所有ATD均嚴(yán)重過(guò)敏,內(nèi)、外科均感棘手,后擬同位素治療,治療后1星期,患者出現(xiàn)煩躁、大汗、極速心動(dòng)過(guò)速(160次/min)等甲亢危象癥狀,后經(jīng)強(qiáng)心、利尿、β受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等處理,一星期后,患者順利轉(zhuǎn)危急為安,心率恢復(fù)90次/分。因此,對(duì)于甲狀腺I(mǎi)II度腫大、甲亢癥狀較重的患者,治療前后的處理是非常必要的,本文的經(jīng)驗(yàn)是:(1)治療前用ATD控制FT3、FT4至接近正常水平,然后停藥1周,服用131I,服藥后當(dāng)天服β受體阻斷劑,連服15 d,48 h后服ATD,連服10 d;(2)盡量選在天氣涼爽的季節(jié),不要在高溫季節(jié)行同位素治療,這樣,就能明顯減輕131I治療的早期不良反應(yīng)。晚期不良反應(yīng)主要就是早發(fā)甲減和永久性甲減,本文220例患者最終共有41例發(fā)生了早發(fā)甲減,發(fā)生率為18.6%,大多數(shù)出現(xiàn)在甲狀腺I(mǎi)度或II度腫大的患者中,說(shuō)明甲狀腺越小,131I治療早發(fā)甲減的可能性越大??赡芘c甲亢發(fā)病時(shí)間不長(zhǎng),甲狀腺質(zhì)地較軟,對(duì)射線較敏感所致,因此,對(duì)甲狀腺較小的患者,在考慮劑量時(shí),應(yīng)酌情減量。反之,對(duì)甲狀腺I(mǎi)II度腫大的患者,甲亢發(fā)病時(shí)間通常較長(zhǎng),甲狀腺質(zhì)地較硬,對(duì)射線較敏感性較差,在考慮劑量時(shí),應(yīng)酌情加量。對(duì)已發(fā)生了早發(fā)甲減的患者,及時(shí)服用左旋甲狀腺鈉片是非常必要的,這樣能保存殘存甲狀腺細(xì)胞的功能,避免其功能衰竭,從而發(fā)生永久性甲減,因此對(duì)患者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性,避免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。本文41例早發(fā)甲減的患者中,38例恢復(fù)正常,至截稿時(shí)止,共3例發(fā)生了永久性甲減。
綜上所述,131I治療Graves病,療效確切、方法簡(jiǎn)便,無(wú)論患者病情輕重,甲狀腺大小,基本上都能治愈,所不同的是,病情較重,甲狀腺體積較大的患者可能需多次治療才能治愈。
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江蘇省常州市雕莊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,213018
劉志煥(1971-),男,江蘇武進(jìn)縣人,主治醫(yī)師,大學(xué)。
R581.1;R817.8
A
1008-7044(2014)04-0355-02
2014-01-16)