劉向陽(yáng)，胡 偉，吳建明，馬成才

X-tube通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病

劉向陽(yáng)，胡 偉，吳建明，馬成才

目的 探討X-tube通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎腰椎退行性疾病的療效。方法 在X-tube通道下經(jīng)椎間孔入路行腰椎體間植骨融合、椎弓根釘固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥及以神經(jīng)根管狹窄為主的腰椎管狹窄,盤源性腰痛等腰椎退行性疾病的患者13例。結(jié)果 本組13例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間平均150 min；術(shù)中失血量平均210 ml；住院時(shí)間6～14 d(平均8 d)；無(wú)神經(jīng)損傷,無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。無(wú)傷口感染。ODI評(píng)分術(shù)前平均為48.3%，術(shù)后3個(gè)月平均為16.5%，術(shù)后6個(gè)月平均為14.0%，優(yōu)良率97.5%。融合率100%。結(jié)論 X-tube通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)單節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥、以神經(jīng)根管狹窄為主的腰椎管狹窄及盤源性腰痛等腰椎退行性疾病,短期療效滿意。較傳統(tǒng)TLIF手術(shù),具有切開小，創(chuàng)傷小，出血少,固定可靠，術(shù)后患者早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。但是長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步隨訪。

腰椎退行性疾??； X-tube通道； 經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)

近年來(lái)，后路單節(jié)段或多節(jié)段腰椎固定融合治療腰椎疾患已得到蓬勃的發(fā)展。有資料表明，傳統(tǒng)的大傷口融合固定常導(dǎo)致術(shù)后如腰背肌萎縮、肌力下降，從而引起患者持續(xù)性下腰痛等癥狀。而腰椎微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展有效的減少上述并發(fā)癥。臨床研究[1]發(fā)現(xiàn) mini-TLIF具有傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。Scheufler聯(lián)合采用Metrix-tube,對(duì)單節(jié)段到多節(jié)段腰椎退行性變伴下腰痛、神經(jīng)根癥狀行PTLIF，已應(yīng)用于臨床，并取得了較滿意療效。2012年1-2013年6月我們?cè)谧甸g盤鏡X-tube通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)13例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例；年齡36～61歲，平均年齡45.3歲。其中腰椎4/5間隙9例，向左側(cè)突出6例，向右側(cè)突出3例，腰5/骶1間隙4例左3例，右側(cè)各1例?；颊呔醒嫡齻?cè)位及腰椎過(guò)伸、過(guò)屈側(cè)位X線片以及腰椎、CT、MRI檢查。

1．2 手術(shù)方法 患者均在全麻下實(shí)施手術(shù)，取俯臥位透視下確定目標(biāo)椎弓根，沿椎弓根外緣作約3.5 cm的縱行切口，通過(guò)多裂肌插入定位導(dǎo)針，沿導(dǎo)針插入擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)開肌肉纖維，最后在擴(kuò)張管外插入X-Tube擴(kuò)張器，在減壓側(cè)切除該間隙的上一椎體的下2/3椎板、下關(guān)節(jié)突和下一椎體的上關(guān)節(jié)突大部分，顯露椎間孔，清除下方的黃韌帶及硬膜外脂肪，顯露外側(cè)1/3的椎間盤、硬膜囊，探查神經(jīng)根，解除壓迫，切除椎間盤，處理終板(見(jiàn)圖1)。逐級(jí)撐開椎間隙后，植入咬碎的骨質(zhì)顆粒，選取適宜的椎間融合器，充填松質(zhì)骨，置入椎間隙(見(jiàn)圖2)。透視下植入萬(wàn)向椎弓根螺釘，安裝連接棒，固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后麻醉清醒后即可行直腿抬高練習(xí)，術(shù)后根據(jù)傷口引流量拔出引流管，術(shù)后24 h后復(fù)查復(fù)查腰椎X線片。48 h后可給患者佩戴腰部支具下床行走。術(shù)后1周后可以開始鍛煉腰背肌，但應(yīng)減少腰部劇烈活動(dòng)，最好平臥板床1月，尤其避免長(zhǎng)久彎腰和久坐等不良姿勢(shì)，尤其重體力勞動(dòng)者要腰部制動(dòng)更長(zhǎng)一些。定期X線片或CT檢查,待確認(rèn)椎間植骨骨性融合,內(nèi)固定可靠方可恢復(fù)原工作。半年后可從事一般生活活動(dòng)，但要避免腰部負(fù)重及重體力勞動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)方法 功能評(píng)估采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表[6](Oswestry disability index,ODI)評(píng)分法。統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后2周、3、6個(gè)月及最近一次隨訪的ODI。術(shù)后3、6個(gè)月及最近一次隨訪攝腰椎X線片，CT，觀察椎體的融合情況。

2 結(jié)果

圖1 X-Tube擴(kuò)張器下行椎管內(nèi)減壓

圖3 術(shù)后皮膚小切口

本組13例患者手術(shù)順利，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間130～240 min,平均150 min；術(shù)中出血100～400 ml，平均210 ml；住院6～14 d，平均住院8 d。13例獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月，平均8.2個(gè)月。ODI評(píng)分術(shù)前平均為48.3%，術(shù)后3個(gè)月平均為16.5%，術(shù)后6個(gè)月平均為14.0%，優(yōu)良率97.5%。影像學(xué)未見(jiàn)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂或移位，無(wú)椎間融合器下沉，至最近隨訪，本組骨性融合率100%。見(jiàn)圖3、圖4。

3 討論

傳統(tǒng)的后路腰椎融合手術(shù)療效確切，但術(shù)后并發(fā)癥也同樣明顯，如腰背肌萎縮、肌力下降，從而引起患者持續(xù)性下腰痛等癥狀。中外學(xué)者對(duì)此展開研究。Kim和Lee等[2]對(duì)行微創(chuàng)和傳統(tǒng)腰椎后路融合手術(shù)進(jìn)行組織損傷標(biāo)記物和全身炎癥進(jìn)行了研究，認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)軟組織損傷輕。范順武等[3]通過(guò)檢測(cè)患者的肌酸激酶來(lái)對(duì)開放TLIF與微創(chuàng)TLIF進(jìn)行比較，結(jié)果，微創(chuàng)TLIF組患者術(shù)后第1天肌酸激酶水平明顯低于開放TLIF組，認(rèn)為微創(chuàng)TLIF具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。倪文飛等[4]等認(rèn)為，傳統(tǒng)的腰椎TLIF手術(shù)在牽拉及操作過(guò)程中，對(duì)椎旁肌細(xì)胞產(chǎn)生較強(qiáng)的缺血缺氧性應(yīng)激反應(yīng)，甚至不可逆的細(xì)胞損傷。而微創(chuàng)TLIF的缺血缺氧性應(yīng)激反應(yīng)明顯輕于開放性腰椎TLIF。

Blume等提出了單側(cè)入路PLIF手術(shù)以降低手術(shù)并發(fā)癥。在此基礎(chǔ)上，Harms 對(duì)傳統(tǒng)后路腰椎融合固定改進(jìn)，從兩側(cè)椎間孔進(jìn)入椎間隙，既可以行椎間融合，同時(shí)可以行椎弓根螺釘固定。Foley等[5]首次提到了后路腰椎融合固定的微創(chuàng)手術(shù)(TLIF)。Schwender和Holly等[6]報(bào)道了利用定制的一個(gè)管道牽開器進(jìn)行牽開，對(duì)49例退行性椎間盤疾病的患者進(jìn)行了微創(chuàng)TLIF，術(shù)后效果良好。Isaacs等[7]在顯微內(nèi)窺鏡下對(duì)20例患有單個(gè)節(jié)段腰椎滑脫癥或有單純機(jī)械性腰背痛的患者施行了TLIF，取得較好療效。

圖2 術(shù)中植入椎間融合器，C臂機(jī)透視下見(jiàn)椎間融合器位置佳

圖4 術(shù)后3個(gè)月X線片(正、側(cè)位)示：椎間完全融合，內(nèi)固定位置合適

我們采用METRx手術(shù)輔助系統(tǒng)，在X-Tube擴(kuò)張管道系統(tǒng)對(duì)13例腰椎疾患的患者進(jìn)行后路融合固定手術(shù)。METRx系統(tǒng)能通過(guò)從一小切口插入系列擴(kuò)張管來(lái)逐漸分開肌肉纖維直到形成適當(dāng)大小的手術(shù)通道。然后插入通道管來(lái)維持手術(shù)通道的張開以便插入手術(shù)工具和器械。METRxX-Tube擴(kuò)張通道管系統(tǒng)是基于這種技術(shù)，擴(kuò)張的直徑從2.5～4.0 cm，提供更寬廣的入路到達(dá)手術(shù)區(qū)域，能提供從椎弓根到椎弓根的暴露。

我們認(rèn)為，X-tube通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)具有微創(chuàng)治療腰椎疾患的優(yōu)點(diǎn)。其中較少剝離腰椎旁肌肉及運(yùn)動(dòng)復(fù)合體，減少了術(shù)后腰痛的發(fā)生率。較少剝離椎體軟組織，出血少。就整體創(chuàng)傷而言，此術(shù)式創(chuàng)傷較少，患者術(shù)后全身反應(yīng)輕，恢復(fù)較快。本組13例患者術(shù)中出血量平均210 ml,術(shù)中均未輸血。平均住院8 d。術(shù)后所有全部患者癥狀得到緩解。真正體現(xiàn)了微創(chuàng)脊柱手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

通道下經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)雖然具有微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但需要對(duì)此有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生，因?yàn)樾g(shù)中手術(shù)醫(yī)生對(duì)脊柱解剖的熟悉程度是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本組第1例手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，約4 h，術(shù)中透視較多，與開始器械和實(shí)體不能有效配合有關(guān)。后來(lái)經(jīng)過(guò)對(duì)器械及操作的經(jīng)驗(yàn)積累，手術(shù)時(shí)間基本穩(wěn)定在2.5 h左右，而透視次數(shù)明顯減少，但較傳統(tǒng)的手術(shù)相比，此術(shù)式術(shù)中透視的時(shí)間仍然過(guò)多。

微創(chuàng)TLIF技術(shù)是傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合的一種嶄新的術(shù)式，我們也在不斷學(xué)習(xí)和探索。通道下手術(shù)，切開小，創(chuàng)傷小，出血少,固定可靠，疼痛輕，恢復(fù)快，花費(fèi)少，住院時(shí)間短。術(shù)后患者能夠早期下床活動(dòng)，且不需要二次手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，早期臨床效果良好。MISS是時(shí)下討論和研究的一個(gè)熱點(diǎn)，是脊柱外科發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。但是通道下TLIF手術(shù)技術(shù)和療效還有待大樣本資料驗(yàn)證，長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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Transforaminal lumbar interbody fusion through X-tube channel in treatment of lumbar degenerative disease

LIU Xiang-yang,HU Wei,WU Jian-ming,et al.

(Bozhou People's Hospital,Anhui 236800,China)

Objective To investigate the effect of transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) through X-tube channel in treatment of lumbar degenerative disease.Methods 13 cases of patients with lumbar degenerative disease underwent TLIF through X-tube channel and pedicle screw fixation.Results The operations went through successfully,with average operation time of 150min,average intra-operative blood loss of 50 ml and hospitalization time of 6～14d (average 8d).No neurological damage,conversion to open surgery or wound infection occurred.The average preoperative ODI score was 48.3%,but 3 months later the average was 16.5%,and 6 months later 14.0%.The excellent rate was 97.5% and fusion rate 100%.Conclusion TLIF through X-tube channel X-tube channel in treatment of lumbar degenerative disease has satisfactory short-term effect.It is characterized by small incision,fewer traumas,less bleeding,reliable fixation and early ambulation.But long-term effect needs to be tested by further follow-up.

Lumbar degenerative disease; X-tube channel; Transforaminal lumbar interbody fusion

安徽省亳州市人民醫(yī)院 脊柱外科，236800

劉向陽(yáng)(1971-)，男，安徽亳州市人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

R681.533

A

1008-7044(2014)04-0327-03

2014-02-09)