劉楊樺 馮澤榮 黃紅藝 鄧洪強 吳東波 王文美

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科，南寧市 530021)

腹腔鏡小兒疝術后腹股溝傷口并發(fā)癥臨床分析

劉楊樺 馮澤榮 黃紅藝*鄧洪強 吳東波 王文美

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科，南寧市 530021)

目的探討腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結扎術后腹股溝穿刺傷口并發(fā)癥的原因以及防治對策。方法回顧性分析2003年10月至2013年5月12例行腹腔鏡小兒疝手術后發(fā)生腹股溝穿刺傷口并發(fā)癥患者的臨床資料。結果5例出現(xiàn)腹股溝傷口線結異物瘺，需拆線處理；4例傷口異物感；3例為線結處皮下小膿腫，均予拆線換藥處理后傷口愈合；12例中有8例發(fā)生復發(fā)性斜疝或者精索睪丸鞘膜積液。結論腹腔鏡小兒疝手術后腹股溝穿刺傷口并發(fā)癥的發(fā)生與患兒體型消瘦、皮下脂肪層薄、結線埋得過于表淺、同時結扎過多腹壁組織等因素有關，容易引起術后復發(fā)。

腹腔鏡；小兒腹股溝斜疝；術后并發(fā)癥；高位結扎術；穿刺傷口

腹腔鏡小兒腹股溝疝高位結扎術因具有創(chuàng)傷性小、術中解剖清晰、術后恢復快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點而得到迅速推廣應用，已經(jīng)漸漸成為治療小兒斜疝的主流術式[1]。腹股溝區(qū)穿刺傷口并發(fā)癥是該手術特有的并發(fā)癥。從2003年10月至2013年05月我們共收治12例發(fā)生腹股溝穿刺傷口并發(fā)癥的患兒，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的12例行腹腔鏡腹股溝斜疝高位結扎術后發(fā)生腹股溝穿刺傷口并發(fā)癥的患兒。術前診斷為小兒腹股溝斜疝，均采用李宇洲等[2]介紹的腹腔鏡小兒疝手術方法，在腹腔鏡監(jiān)視下于患側腹股溝區(qū)穿刺疝修補針并用提插法進行疝囊高位結扎術。本組病例均為男性患兒，1.2～8.4歲，平均(4.2±2.9)歲。其中5例術后2～10個月腹股溝傷口發(fā)生線結異物瘺，但局部無紅腫；4例于術后3個月出現(xiàn)局部異物感，局部傷口有硬結，有輕度觸痛，硬結直徑0.4～0.8 cm，周圍皮膚無紅腫；3例于術后1～3個月發(fā)生線結處皮下小膿腫，患兒均傷口周圍紅腫，1例患兒發(fā)熱，1例白細胞升高。12例患兒中， 5例發(fā)生復發(fā)性斜疝， 3例發(fā)生術后患側精索鞘膜或者睪丸鞘膜積液。患兒詳細臨床資料見表1。

表1 發(fā)生腹股溝穿刺傷口并發(fā)癥病人資料

1.2 治療方法 5例發(fā)生線結異物瘺的，均予拆除局部縫線，并予傷口清潔換藥。4例發(fā)生術后局部異物感的患兒，癥狀明顯的2例外用含激素類軟膏，另2例未進行特殊治療。3例術后發(fā)生線結處皮下膿腫的患兒，用注射器針頭刺破局部膿腫，引出極少量的膿液，予拆線處理，口服抗生素3 d。進行傷口換藥后傷口均愈合。本組12例患兒中8例發(fā)生復發(fā)性斜疝或鞘膜積液，均于適當?shù)臅r候再次進行腹腔鏡手術治療。

2 結 果

12例患兒經(jīng)過治療后均痊愈。5例出現(xiàn)線結異物瘺的患兒中， 3例于拆線后3～5個月發(fā)生復發(fā)性斜疝，1例于拆線后9個月發(fā)生患側精索鞘膜積液，4例術后局部異物感的患者觀察3個月后癥狀緩解，其中1例于術后19個月發(fā)生患側睪丸鞘膜積液，1例術后15個月出現(xiàn)復發(fā)性斜疝。3例術后線結處皮下膿腫的患兒有1例于術后3個月發(fā)生復發(fā)性斜疝，1例于術后6個月發(fā)生患側睪丸鞘膜積液。故本組病例中共有8例發(fā)生復發(fā)性斜疝或是鞘膜積液，均于適當?shù)臅r候再次進行腹腔鏡小兒腹股溝疝(或鞘狀突)高位結扎術而痊愈。隨訪12個月以上，未發(fā)現(xiàn)再次復發(fā)的病例。

3 討 論

3.1 特點和問題 隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，越來越多的小兒外科患者接受腹腔鏡手術，在有條件的地區(qū)，腹腔鏡小兒腹股溝疝高位結扎術得到廣泛開展，已經(jīng)漸漸取代傳統(tǒng)開放手術而成為治療小兒疝的主流術式。目前文獻所介紹[2～4]的腹腔鏡小兒疝手術方法，不管是三孔法、二孔法或是單孔法，均需要經(jīng)患側腹股溝區(qū)相當于內(nèi)環(huán)口體表投影處穿刺疝修補針，并從該穿刺傷口內(nèi)引線完成疝囊高位結扎，將線結埋藏于穿刺傷口的皮下。這就有可能發(fā)生局部的并發(fā)癥[5]。所以腹股溝區(qū)穿刺傷口相關并發(fā)癥是該手術的特殊并發(fā)癥，其發(fā)生率并不高[6]，但如果發(fā)生，處理較困難，門診換藥難以緩解，增加了患兒的痛苦，對患兒及家屬身心造成不良影響，最后需切開皮膚取出線結，增加術后斜疝復發(fā)的風險[7]。本組12例患兒，有8例發(fā)生術后疝復發(fā)或患側鞘膜積液，發(fā)生率66.7%(8/12)，遠遠高于腹腔鏡小兒疝高位結扎術后復發(fā)率[7]。隨著腹腔鏡小兒疝手術的廣泛開展，腹股溝區(qū)穿刺傷口并發(fā)癥的相關報導也較前增多[8，9]。

3.2 線結異物瘺 本組共有5例發(fā)生腹股溝穿刺傷口線結異物瘺，表現(xiàn)為術后2～10個月，該處傷口出現(xiàn)硬結紅腫、觸痛，有少量淡血性分泌物流出，檢查血白細胞無異常升高。經(jīng)過換藥治療后傷口可愈合，但是不久癥狀又復發(fā)，需將傷口內(nèi)縫線拆除后傷口才得以愈合。拆除原高位結扎的絲線后，如果疝囊頸或鞘狀管尚未閉合，或者未完全瘢痕化，那就有可能引起疝復發(fā)或發(fā)生患側鞘膜積液。這5例發(fā)生線結異物瘺的患兒中，4例于拆除縫線并且傷口愈合后發(fā)生復發(fā)性疝或患側鞘膜積液，發(fā)生時間為拆線后3～9個月(表1)。復發(fā)的病例再次行腹腔鏡手術而獲痊愈，隨訪12個月以上，未見再次發(fā)生并發(fā)癥或疝復發(fā)。本組線結異物瘺這類并發(fā)癥多發(fā)生在開展腹腔鏡小兒疝手術初期治療的患兒；究其原因是手術初期，臨床經(jīng)驗不足，使用較粗的7號絲線進行結扎，并且為防止線結松脫，往往打3～5個方結，從而留下較大的線結。而且這類并發(fā)癥多發(fā)生在體形較瘦小的患兒(見表1)，腹壁脂肪層薄。這些因素加在一起，使得術后線結埋于皮下的地方仍然略高于周圍的皮面，形成對該處皮膚的慢性鉆頂(切割)作用，久而久之形成線結異物瘺。后來我們改用結實的慕絲1號絲線結扎疝囊，只要結扎可靠，打結最多不超過3個方結；還有就是穿刺疝修補針時，皮膚至腹膜盡量穿刺在同一針道內(nèi)，減少結扎前腹壁的組織，便于將結線埋藏深至腹膜前，經(jīng)過上述處理后，這類并發(fā)癥明顯減少。

3.3 傷口異物感 有報道認為，腹腔鏡小兒疝手術后內(nèi)環(huán)口縛結處線結異物感偶有發(fā)生[10]。本組共4例發(fā)生傷口局部異物感，分別發(fā)生在手術后的3～4個月。其臨床表現(xiàn)為傷口能正常愈合，發(fā)生異物感時患兒訴腹股溝傷口隱痛，并偶有牽拉不適感，局部無紅腫，血白細胞不高；觸診局部可見條索狀瘢痕增生，患兒站立位時，表皮的傷口回縮凹陷，像是受到向頭側方向力量的牽拉。這4例患兒中2例癥狀較明顯的，外用含激素類軟膏一周后癥狀減輕；另2例癥狀輕微的未經(jīng)特殊治療，繼續(xù)觀察6個月后不適感緩解。觀察至12個月時，這4例患兒傷口回縮凹陷的現(xiàn)象也得到緩解。分析其可能的原因是：疝修補針的穿刺方向與表皮不垂直，斜向頭側方向，這樣就形成一個斜向頭側方向的針道，術后就形成相應的條索狀瘢痕；此外，如果剪線的線尾留得太長，也會按針道方向埋于皮下，術后更易形成長條狀的瘢痕而出現(xiàn)相應的癥狀。這類并發(fā)癥經(jīng)適當處理后多于半年后緩解，可能與瘢痕從增生愈合到最后軟化塑形有關。本組4例患兒中有1例于術后19個月發(fā)生患側鞘膜積液，1例于術后15個月出現(xiàn)復發(fā)性斜疝。究其原因可能是穿刺疝氣針時未垂直進針，故從表皮至腹膜層有個相對較長的斜向針道，打結時未能完全閉合線環(huán)，致使發(fā)生術后鞘膜積液；也有可能是兩次穿刺疝氣針并不在同一針道內(nèi)，從而結扎過多的皮下組織，收緊線環(huán)打結后，皮膚肌腱膜被結扎一起，引起術后局部瘢痕回縮凹陷；結扎的組織受到慢性切割后，結扎的線環(huán)相對擴大，也是引起術后出現(xiàn)患側鞘膜積液的另一因素。故手術中應仔細操作，穿刺疝修補針應從同一針道進出，減少結扎前腹壁的組織；并且應與表皮及內(nèi)環(huán)口處腹膜層垂直，盡量減少針道的長度。這些有助于減少術后腹股溝區(qū)傷口異物感的發(fā)生。

3.4 線結處皮下小膿腫 本組有3例發(fā)生術后腹股溝區(qū)線結處皮下小膿腫。臨床表現(xiàn)為患兒表皮傷口愈合后出院，于術后1～3個月不等時間內(nèi)出現(xiàn)局部紅腫，伴有輕觸痛，然后發(fā)展到傷口處可見小的膿腫，周圍組織紅腫。這3例患兒中，1例患兒現(xiàn)發(fā)熱，2 例患兒未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；其中1例白細胞升高，2例白細胞無明顯異常。處理方法是用大號注射針頭挑破膿腫表面后，將膿液引出，經(jīng)口服抗生素、局部換藥等治療后，1例獲得痊愈，另2例線結已經(jīng)外露，故將結扎的絲線拆除。2例于術后6個月和8個月發(fā)生復發(fā)性疝或者是患側鞘膜積液，擇期再次行腹腔鏡手術而痊愈。線結處皮下小膿腫考慮為傷口內(nèi)遲發(fā)感染；也不排除為術后局部小血腫形成，或者是疝修補針殘留消毒液刺激傷口所致[11]。應對的方法是術中應全程做到無菌操作，疝氣針應采用高溫蒸汽消毒，避免使用浸泡法消毒，以減少疝氣針殘留消毒液對穿刺傷口的刺激；手術結束后應盡量閉合保護腹股溝的穿刺傷口；有條件的可以于手術結束時，使用醫(yī)用膠水粘合傷口，并涂抹于表面以形成薄層的保護膜；術后應注意觀察，如果發(fā)生局部疼痛或是紅腫壓痛等表現(xiàn)，結合白細胞升高的，應及時進行抗感染治療，避免過早拆除結扎疝囊的縫線，以防引起術后復發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡小兒疝手術腹股溝穿刺傷口相關并發(fā)癥多發(fā)生于體形偏瘦小、年齡較小、腹壁脂肪層薄的患兒，并且與手術操作有關；一旦發(fā)生腹股溝穿刺傷口相關并發(fā)癥，將大大地增加術后疝復發(fā)的幾率，值得小兒外科醫(yī)師重視。

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Clinicalanalysisofinguinalpuncturewoundfollowinglaparoscopicindirectinguinalherniainchildren

LIUYanghua,FENGZerong,HUANGHongyi,DENGHongqiang,WUDongbo,WANGWenmei.

(DepartmentofPediatricSurgery,People′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,P.R.China)

ObjectiveTo analysis the cause and prevention of inguinal puncture wound following laparoscopic high ligation for inguinal hernia in children.MethodsClinical data of 12 children with inguinal puncture wound following laparoscopic indirect high ligation for inguinal hernia in our center from October 2003 to May 2013 were analyzed retrospectively.ResultOf 12 cases of inguinal puncture wounds, 5 were line foreign reaction fistula, 4 foreign body sensation, and 3 small subcutaneous abscess. The wound cured in all 12 cases after stitches taking out and medicine changing. Among them, 8 children were diagnosed with recurrent hernia or spermatic cord hydrocele of testis later on.ConclusionsThe incisional hernia following laparoscopic surgery in children is related to the thickness of subcutaneous fat, the line knot′s position, and including too much abdominal wall tissue during ligation.

Laparoscope; Indirect inguinal hernia in children; Postoperative complications; High ligation; Puncture wound

劉楊樺(1974～)，男，學士，副主任醫(yī)師，研究方向：胃腸外科、腹部微創(chuàng)外科。

R 656.21

B

1673-6575(2014)01-0082-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.27

2013-11-14

2014-01-25)

*通訊作者