黃欣榮

(廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，貴港市 537000)

胃癌內(nèi)鏡漏診原因的臨床調(diào)查

黃欣榮

(廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，貴港市 537000)

目的對胃癌內(nèi)鏡漏診原因進行臨床調(diào)查，為胃癌診斷提供臨床依據(jù)。方法通過對胃癌內(nèi)鏡漏診患者的篩查及復診，運用分類歸納的方法對漏診的原因進行總結(jié)。結(jié)果胃癌內(nèi)鏡漏診主要包括觀察不充分導致沒看見病灶；因為病灶小而無法辨認；內(nèi)鏡下看見病灶了，卻誤判了病灶的性質(zhì)；胃黏膜舒展不全也是重要的原因之一。結(jié)論規(guī)范胃鏡檢查過程、提高內(nèi)鏡操作人員的水平、注重隨訪復查、 引進新興檢查技術等都可在一定程度上避免臨床工作中造成的胃癌漏檢。

胃癌；內(nèi)鏡漏檢；原因

目前內(nèi)鏡檢查是診斷胃癌的重要手段，但在內(nèi)鏡下肉眼觀察胃癌仍有不少誤診、漏診情況發(fā)生。這不僅有可能延誤患者的治療，還會導致醫(yī)療資源的浪費，所以明確造成漏診的原因十分重要。我院于2007年5月至2013年5月對胃癌內(nèi)鏡漏診的原因進行了臨床調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院消化內(nèi)科胃癌診斷及鑒別的專科門診患者共1 200例，并對這些患者進行篩選。1 200例患者中男性823例，女性377例，年齡25～80歲，平均年齡(56.20±2.24)歲，篩選的標準為：1年內(nèi)接受過胃鏡檢查，懷疑是胃癌患者，但是卻沒有活檢病理學依據(jù)，所以無法確診的患者；或者是經(jīng)過診斷確診為胃炎、胃潰瘍等良性疾病，但是仍有胃癌相關癥狀的患者。篩選出來的這些患者作為重新檢查的對象，對他們統(tǒng)一進行篩查胃癌的胃鏡復查。除進行常規(guī)復查外，還要對他們的病歷進行查閱分析，并記錄先前胃鏡檢查次數(shù)及治療的情況，特別是一年內(nèi)的檢查情況及活檢病理診斷情況。

1.2 方法 為了保證復查結(jié)果的準確性，在檢查前先讓所有患者空腹飲服消泡劑西甲硅油乳劑400 mg，并在20 min后統(tǒng)一接受胃鏡檢查。為了更好調(diào)查胃癌內(nèi)鏡漏診的原因，此次檢查所用的內(nèi)鏡是醫(yī)院常規(guī)檢查胃鏡。胃鏡由專業(yè)人員操作，胃鏡下做全胃細致觀察，若發(fā)現(xiàn)可疑病灶則利用相關設備做活檢。對于活檢病理證實胃癌的患者，或者胃鏡下發(fā)現(xiàn)了病灶但活檢病理為上皮內(nèi)高級別瘤變的患者，統(tǒng)一采用外科手術治療的方法；所有被檢出胃癌或其他胃惡性腫瘤者，根據(jù)胃鏡下形態(tài)表現(xiàn)，并結(jié)合手術切除大體標本的形態(tài)特征進行分類；最后，根據(jù)原胃鏡報告診斷分析胃鏡漏診的原因。

2 結(jié) 果

2.1 胃鏡篩查胃惡性腫瘤情況 經(jīng)過篩查最后選擇出來的患者總共有296例，但是接受胃鏡檢查的患者有282人，占專病門診患者的23.5%。經(jīng)胃鏡及病理檢查，最后確診為胃惡性腫瘤的有26例(占參加胃鏡檢查者的9.22%)， 其中男17例，女9例，年齡26～80歲，平均年齡(57.50±2.23)歲， 其中原胃鏡診斷胃炎者 11例(42.3%)，胃潰瘍9例(34.6%)，胃黏膜粗糙3例(11.5%)， 胃潰瘍瘢痕形成2例(7.7%)，賁門失弛緩癥1例(3.8%)。26例患者平均經(jīng)胃鏡檢查3.01次后才得以確診，所花費時間為9.92個月。在檢查結(jié)果中胃癌患者有18例，占篩選確診為胃惡性腫瘤患者的69.2%；胃淋巴瘤病例3例，占篩選確診胃惡性腫瘤患者的11.5%，在這3例病例中有2例是胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤患者；胃黏膜上皮內(nèi)高級別瘤變患者有5例，占篩選確診胃惡性腫瘤患者的19.2%。9例患者在 1年內(nèi)進行了原胃鏡檢查，并出現(xiàn)了可疑病灶，但無活檢病理學依據(jù)，只簡單采用臨床對癥治療的方法；另外17例患者原胃鏡診斷及活檢病理學診斷的結(jié)果是胃炎等其他良性疾病。

2.2 漏診患者的病灶形態(tài)分類及漏診原因分析 根據(jù)診斷結(jié)果，本院對所有患者進行了相對應的治療。確診為胃癌的18例患者中，有3例沒有進行手術治療，其余15例都采用了手術治療的方法，其中早期胃癌患者4例，進展期胃癌患者11例； 4例患者為胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變患者；3例胃淋巴瘤患者中有2例經(jīng)過病理和免疫組織化學證實為MALT淋巴瘤。26例患者的病灶形態(tài)分類及漏診原因分析詳見表1。

表1 26例患者的病灶形態(tài)分類及漏診原因分析

3 討 論

在日本，接受早期胃癌治療的患者中有大約一半的人沒有發(fā)現(xiàn)任何的臨床癥狀。這些人群由于沒有臨床癥狀，只有在經(jīng)過胃鏡或(及)胃鋇餐 X線檢查后才能得到確診。而我國胃癌患者進行確診的主要判斷依據(jù)是患者自主去門診接受檢查，而胃癌相關專業(yè)知識的匱乏就會導致接診的醫(yī)師僅僅進行臨床對癥處理，而未對患者進行胃鏡等關鍵性的檢查，這樣就容易導致出現(xiàn)漏診。由于胃癌的特殊性，其具有的表現(xiàn)形態(tài)較為多樣，內(nèi)鏡的實施操作者如果對于胃癌表現(xiàn)形態(tài)的多樣性以及復雜的程度沒有足夠的認知，就會因為臨床的識別能力不足而出現(xiàn)漏診。此外，內(nèi)鏡下對病灶的活檢取材如果偏離癌組織集聚處，就會導致活檢病理學檢查呈現(xiàn)陰性的結(jié)果，部分臨床醫(yī)師以及內(nèi)鏡操作者都不會堅持再次進行活檢而出現(xiàn)漏診。臨床上胃癌的內(nèi)鏡檢查漏診率為 20%，胃癌漏診患者在其他醫(yī)院進行復診或復查中檢測出來的事例時有發(fā)生。目前內(nèi)鏡檢查是診斷胃癌的重要手段，但在內(nèi)鏡下肉眼觀察胃癌仍有不少誤診、漏診情況發(fā)生，這不僅有可能延誤患者的治療，還會導致醫(yī)療資源的浪費，所以明確造成漏診的原因十分重要。

我國胃癌內(nèi)鏡漏診現(xiàn)象比較嚴重，應該引起臨床工作者的高度關注。雖然造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的，但是最為突出的原因主要是與我國患者的就診習慣有關，我國很多胃癌患者都是在身體出現(xiàn)嚴重癥狀的時候，才意識到要去醫(yī)院接受相關檢查。在這種情況下，很多患者的情況都比較嚴重，大部分都到了胃癌進展期，甚至出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移的情況[1]，所以胃癌檢出率比較高并不能說明我國相關工作人員的技術水平比較高。其次，我國胃癌臨床診斷主要依靠患者門診就診檢查，這就容易出現(xiàn)很多問題，如果門診接診醫(yī)師缺乏胃癌專業(yè)知識的話，就很容易導致胃癌漏檢[2，3]。另外一個導致漏診的主要原因是由這種疾病的特性決定的，一般來說，胃癌的形態(tài)具有多樣性，內(nèi)鏡操作者若缺乏相關的認識，或出現(xiàn)疏忽情況，就很容易導致漏診[4，5]。漏診還跟病灶的活檢取材有關，如果取材的時候偏離癌組織集聚處，這樣就很可能導致活檢病理學檢查陰性結(jié)果，從而提高漏診或誤診的幾率[6，7]。雖然導致漏診誤診的原因有很多，但是這種現(xiàn)象并不是不可避免的，概括來說可以從三個方面進行加強。首先，提高醫(yī)務人員的專業(yè)技能水平是最為重要的，也是最為根本的方法之一[7，8]。同時，還要經(jīng)常進行總結(jié)與交流，提高對疾病癥狀及病灶形態(tài)的認識，這樣可以有效地降低誤診及漏診率[9，10]。其次，要加強對疾病治療流程的規(guī)范，對于出現(xiàn)疑難癥狀的情況，要進行徹查，而不能為了減少麻煩或別的原因?qū)⒁牲c忽視掉。要增強患者的防范意識，使他們認識到預防疾病的重要性。

綜上所述，針對胃癌內(nèi)鏡的嚴查過程，定要做到規(guī)范化，強化內(nèi)鏡操作人員的水平，并定期隨訪進行復查，引進一些新興的技術，從而避免臨床工作中出現(xiàn)胃癌漏檢的情況。

[1] 細川治.內(nèi)鏡下胃癌的篩查[M].上海:上?？茖W技術出版社,2011:101-103.

[2] 丸山雅一.日本早期胃癌的診治經(jīng)驗[M].上海:上海科學技術出版社,2010:123-124.

[3] 丸山雅一.早期胃癌-2012年及未來展望[M].上海:上?？茖W技術出版社,2010:9-13.

[4] 吳云林,吳 巍.提高中國早期胃癌診斷水平的幾項建議[J].中國腫瘤,2011,18(9):738-740.

[5] 上海市早期胃癌臨床協(xié)作組.上海不同等級10個醫(yī)療機構早期胃癌的篩選結(jié)果比較[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,24(1):19-22.

[6] 吳云林,吳 巍,許 斌,等.胃鏡胃癌檢漏的臨床研究[J].內(nèi)科理論與實踐,2010,5(3):240-242.

[7] 綦盛健,吳 巍,陳佩璐,等.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對胃高級別上皮內(nèi)瘤變的診斷價值[J].內(nèi)科理論與實踐,2010,5(3):243-245.

[8] 李延青,何克裕.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡圖譜 [M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2009:103-108.

[9] 日本胃癌學會.日本胃癌治療指南[M].金原出版株式會社,2012:6-21.

[10]于中麟.上消化道疾病診斷標準[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:27-39.

黃欣榮(1979～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科。

R 735.2

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1673-6575(2014)01-0106-02

10.11864/j.issn.1673.2014.01.35

2013-10-25

2014-01-07)