殷 杰 劉 俊 朱日祥

(南通大學醫(yī)學院附屬海安醫(yī)院普外科，海安 226600)

腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石52例臨床分析

殷 杰 劉 俊 朱日祥

(南通大學醫(yī)學院附屬海安醫(yī)院普外科，海安 226600)

目的探討腹腔鏡下膽總管切開探查膽道鏡取石的臨床療效。方法治療組52例膽總管結石患者采用腹腔鏡下膽道鏡取石術治療；對照組60例膽總管結石患者采用開腹膽總管切開取石治療，隨訪8～30個月，比較兩組患者的療效及并發(fā)癥發(fā)生的情況。結果治療組療效優(yōu)于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石術具有微創(chuàng)、安全、恢復快等優(yōu)點，能有效地降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床上推廣應用。

腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結石；微創(chuàng)

膽總管結石治療的傳統(tǒng)方法是開腹膽總管切開取石T管引流，這種手術方式損傷大，恢復慢，較容易并發(fā)感染，患者需要長時間帶T管，給日常生活帶來一定影響。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，臨床上已廣泛開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石，這一技術既縮短治療的時間，也減少了患者痛苦，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對我院2009年2月至2012年9月收治的52例膽總管結石患者采用腹腔鏡下膽道鏡取石術治療，設為治療組；選取2006年6月至2009年2月收治的60例膽總管結石患者采用傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石加T管引流，設為對照組；治療組男性30例，女性22例，年齡18～75歲，平均年齡46.5歲；對照組男性36例，女性24例，年齡21～73歲，平均年齡47.8歲?；颊吲R床上表現(xiàn)為右中上腹部發(fā)作性疼痛2～5 d，γ-谷氨酰轉移酶、總膽紅素、直接膽紅素升高，經(jīng)B超或CT、MRI確診。

1.2 方法 患者在術前均予抗感染、對癥治療，待癥狀和體征緩解后行手術。采用氣管插管全身麻醉，對照組患者行常規(guī)開腹膽總管切開取石加T管引流術，治療組患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石。治療組患者確診后在全麻下建立氣腹，進腹后先解剖膽囊三角，分離出膽囊管，上鈦夾夾閉膽囊管，膽囊暫不予切除，向右上方牽拉膽囊，顯露膽總管。沿膽囊管向下尋找膽總管，必要時行穿刺確認。用無損傷鉗提起膽總管前壁無血管區(qū)，電凝鉤點開膽總管一小孔，電凝鉤尖插入孔內，鉤起膽總管前壁，電凝切開膽總管，根據(jù)結石的大小，延長膽總管切口，吸凈膽總管內膽汁，經(jīng)劍突下插入膽道鏡取石，結石放入標本袋取出，39例患者予4-0可吸收縫線一期縫合膽總管前壁。膽道鏡探查膽總管壁或十二指腸乳頭明顯水腫，為預防膽漏則放置T 管。反復沖洗腹腔，仔細觀察膽總管縫合處有無膽漏，小網(wǎng)膜孔處放置乳膠管作腹腔引流，從右腋前線肋緣下切口引出。術后6 d復查生化全套、血常規(guī)，無膽漏、感染、膽道梗阻癥狀后再拔除腹腔引流管，術后5～7 d拆線出院。術后兩周行T管造影證實結石是否殘留，膽總管暢通有無梗阻后再拔除T管[1]。

1.3 觀察項目 比較兩組患者治療效果以及上消化道出血、術后感染、結石殘留、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

治療組52例均順利完成手術，手術時間40～90 min，一期縫合39例，其中1例出現(xiàn)少許膽漏，經(jīng)腹腔引流對癥處理后痊愈出院，1例術后上消化道出血，1例出現(xiàn)腹腔感染，對癥治療后均痊愈出院，治療組無術后結石殘留；對照組60例患者手術時間55～102 min，術后上消化道出血2例，腹腔或切口感染7例，膽漏4例，予對癥治療后病情好轉出院，術后結石殘留5例，帶T管出院，4周后予膽道鏡二次取石。治療組術后隨訪8～24個月，行肝功能、B超或CT、MRI檢查，無黃疸，未見膽管殘留結石和膽管狹窄。兩組術后并發(fā)癥情況見表1。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥比較 (n)

3 討 論

腹腔鏡內鏡技術的開展和影像學水平的提高，給膽總管結石的診斷和治療帶來巨大變化，微創(chuàng)治療膽總管結石具有恢復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。腹腔鏡與膽管鏡聯(lián)合使用既保持了微創(chuàng)手術的特點，同時又提高了臨床治愈率，縮短了住院的時間[2]，明顯降低了膽道狹窄的發(fā)生率，當結石再發(fā)時，能夠重復取石，患者容易接受，并且減少了術后并發(fā)癥發(fā)生率。

對于傳統(tǒng)開腹手術不能醫(yī)治的患者，相比較于ERCP，腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石術是最佳選擇，不但有效地降低術后并發(fā)癥，而且能更好維持Oddi括約肌的功能[3]。腹腔鏡下膽總管的切開與縫合均在放大影像下進行，因而手術更加精確，對膽總管的損傷更小，T管的應用使膽道得到有效支撐與引流，從而避免了膽管狹窄和膽漏的發(fā)生[4]。這種手術方式也適合于糖尿病患者和肥胖患者，減少了對腹腔臟器的損傷，患者的胃腸功能可以在短時間內恢復，患者腸粘連、腸梗阻的機會減少，高齡和體質較弱的患者也能夠接受。同時該手術方法也存在一定的局限性[5]，對十二指腸的條件要求比較高，較大結石(>1.5 cm)者取出比較困難，對肝內膽管結石無效，膽囊三角粘連嚴重時影響手術效果。腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石行一期縫合術最大的并發(fā)癥是術后膽漏，與膽管壁局部條件及手術者縫合技術有關[6]，因此在手術時要選擇好手術時機和手術適應證。術后膽漏常見原因有：① 手術者縫合技術欠佳。在膽總管縫合過程中應用力適中，避免膽管壁撕裂或針孔擴大。② 膽管壁縫合針距較大，術后易出現(xiàn)膽汁滲漏。本組1 例術后膽漏者就是縫合針距過大引起。我們主張用5-0無損傷可吸收縫線行膽總管前壁間斷全層縫合，針距l(xiāng)～2 mm，邊距1.0～1.5 mm。③ 膽總管下段腫瘤、殘余結石、膽管下端狹窄或括約肌張力較高導致膽管壓力升高，引起膽漏[7]。術后保持引流通暢，膽漏均能很快治愈。

腹腔鏡下膽總管切開探查膽道鏡取石手術中，有效的麻醉、手術組成員的積極配合是確保手術成功的關鍵性因素之一，在手術中注重以上的因素之后，才能夠最大程度減少手術失誤[8]。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開探查膽道鏡取石手術效果理想，具有微創(chuàng)、安全、恢復快等優(yōu)點，還能夠有效地降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床上推廣應用。

[1] 易 斌,尹思能,陳安平,等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊合并膽總管結石[J].醫(yī)學新知雜志,2006,16(5):315-316.

[2] 蔡柳新,方哲平,杜學峰,等.腹腔鏡、十二指腸鏡、膽管鏡聯(lián)合治療膽囊伴膽總管結石[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2008,17(1):64-65.

[3] 黃鳳毛,吳 畏,黃靜艷.兩種膽囊切除術式對膽囊結石合并膽總管結石的比較研究[J].中國內鏡雜志,2009,12(5):112-113.

[4] 彭 穎,王立新,徐 智,等.內鏡腹腔鏡聯(lián)合與腹腔鏡下聯(lián)合方法治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床對照[J].中華消化內鏡雜志,2007,24(5):342-345.

[5] 林建華,周 杰,崔忠林.十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國內鏡雜志,2007,13(4):4052-4064.

[6] 張 謙,劉云明.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石Ⅰ期縫合術58例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(11):835-540.

[7] 胡三元,陳 波.腹腔鏡膽道手術現(xiàn)狀與進展[J].中國醫(yī)師進修雜志(外科版),2007,30(9):6-8.

[8] 石 鑫,陳 政,林 斌,等.內鏡聯(lián)合腹腔鏡與開腹膽道探查治療膽總管結石療效分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,18(7):263-264.

殷杰(1973～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。

R 657.42

B

1673-6575(2014)01-0117-02

10.11864/j.issn.1673.2014.01.40

2013-11-15

2014-01-03)