雍曾花，王曉英，姚合斌

論著·臨床

攜帶I172N和R483框移突變的21-羥化酶缺乏癥 1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

雍曾花，王曉英，姚合斌

目的分析1例單純男性化型21-羥化酶缺乏癥(21-OHD)基因突變特點(diǎn)與臨床表型的關(guān)系，探討其激素治療的必要性。方法收集患者的臨床資料，提取患者外周血DNA，用PCR擴(kuò)增和DNA測序方法鑒定CYP21A2基因突變位點(diǎn)，并與NCBI網(wǎng)站和人類細(xì)胞色素P450(CYP)相關(guān)的CYP21A2基因突變數(shù)據(jù)庫比對(duì)，進(jìn)一步分析患者基因突變特點(diǎn)與臨床表型的關(guān)系。結(jié)果患者主要表現(xiàn)為外生殖器男性化和聲音低沉。基因測序結(jié)果顯示為復(fù)合雜合突變，一個(gè)等位基因?yàn)門518A突變，導(dǎo)致I172N錯(cuò)義突變；另一個(gè)等位基因?yàn)?451-1452GG→C突變，導(dǎo)致R483框移突變，這是至今報(bào)道很少的一種罕見突變。這種復(fù)合雜合突變主要引起單純男性化表現(xiàn)。結(jié)論R483框移突變是CYP21A2基因的一種罕見突變，從分子遺傳學(xué)方面證實(shí)了對(duì)患者的診斷，也很好地解釋了患者的臨床表型。對(duì)于育齡期女性患者激素治療更有必要性。

21-羥化酶缺乏癥；基因突變；CYP21A2

21-羥化酶缺乏癥(21-hydroxylase deficiency，21-OHD)是由于21-羥化酶的編碼基因(CYP21)突變，使21-羥化酶部分或完全缺乏，導(dǎo)致產(chǎn)物皮質(zhì)醇和醛固酮合成減少，同時(shí)雄激素合成增多，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。受累女性新生兒可有外生殖器男性化體征，受累男性則出現(xiàn)假性性早熟。它是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia，CAH)的最常見原因，90%以上的CAH患兒為該酶缺陷所引起?，F(xiàn)對(duì)我院收治的1例攜帶罕見突變的21-羥化酶缺乏癥報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，22歲，因體毛增多、聲音低沉18年于2012年12月25日入院。患者出生時(shí)身高、體質(zhì)量正常，出生后即發(fā)現(xiàn)外生殖器呈男性化表現(xiàn)，但無嘔吐、腹瀉、脫水等表現(xiàn)?；颊咦?歲逐漸出現(xiàn)體毛增多，聲音低沉。12歲時(shí)至北京市兒童醫(yī)院就診，給予醋酸氫化可的松片40mg口服，每日1次。后因當(dāng)?shù)責(zé)o口服片劑，改為氫化可的松注射液50mg口服，每日2次，并間斷停用。患者自2011年開始規(guī)律服藥，期間月經(jīng)基本規(guī)律?；颊哂?007年曾行外生殖器整形手術(shù)，2012年7月在妊娠50d時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)流產(chǎn)。患者父母及兄弟姐妹無類似疾病。入院查體：營養(yǎng)狀況良好，皮膚黝黑，毛發(fā)濃重，上唇見少量胡須，聲音低沉，心肺腹未見異常，陰毛及腋毛濃密，外陰呈成年女性型；血尿便常規(guī)及生化正常；性腺激素：睪酮 0nmol/L，孕酮0nmol/L，垂體泌乳素553.56 mU/L，促卵泡成熟激素 6.5U/L，促黃體生成素2.5U/L，雌二醇 123.4 pmol/L；皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌節(jié)律不正常，見表1；腎上腺CT示左側(cè)腎上腺體部少許增厚。結(jié)合患者上述表現(xiàn)及檢查結(jié)果，診斷為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，且提示氫化可的松治療效果欠佳，給予甲潑尼龍片4 mg口服，每天2次。治療3個(gè)月后，患者體毛明顯減輕，皮質(zhì)醇及ACTH分泌節(jié)律恢復(fù)正常，見表1。因CAH最常見于21-羥化酶缺乏，為進(jìn)一步明確病因，遂取患者全血進(jìn)行21-羥化酶功能基因CYP21A2的檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2個(gè)異常位點(diǎn)與先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥相關(guān)，即第4外顯子T518A突變導(dǎo)致第172位異亮氨酸被天冬酰胺替代(I172N)和第10外顯子1451-1452GG→C突變?cè)斐勺?83位精氨酸開始出現(xiàn)框移突變，導(dǎo)致無終止密碼子存在。見圖1、圖2。

表1 患者不同時(shí)期皮質(zhì)醇及ACTH分泌節(jié)律變化

注：皮質(zhì)醇及ACTH分泌節(jié)律均在使用糖皮質(zhì)激素的情況下檢測

圖1 患者CYP21A2基因第4外顯子T518T/A突變測序比對(duì)

圖2 患者CYP21A2基因第10外顯子GG1451-1452GG/C突變測序比對(duì)

2 討 論

21-OHD是一種單基因常染色體隱性遺傳病，是由于21-羥化酶基因CYP21突變導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)21-羥化酶活性降低或喪失，使孕酮和17-羥孕酮不能被轉(zhuǎn)化為脫氧皮質(zhì)酮和11-脫氧皮質(zhì)醇，造成皮質(zhì)醇和醛固酮合成減少，皮質(zhì)醇減少反饋調(diào)節(jié)垂體ACTH分泌增加，后者刺激腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生過量的17-羥孕酮，使腎上腺雄激素分泌增加。CYP21基因定位于人類6號(hào)染色體的短臂上(6p21.3)，位于人類主要組織相容性抗原基因III類基因區(qū)，包括有活性的CYP21A2基因和無活性的CYP21P假基因[1]。CYP21A2基因突變是引起21-OHD的根本原因。本例患者經(jīng)該基因檢測發(fā)現(xiàn)2個(gè)與該病有關(guān)的突變，為復(fù)合雜合突變。其中I172N突變?yōu)?1-OHD最常見的突變之一，且有研究顯示該突變?cè)?1-OHD患者中的發(fā)生比例約為17%[2，3]。該突變最早由Amor等[4]報(bào)道，他們發(fā)現(xiàn)I172N突變可導(dǎo)致21-羥化酶活性只有正常的2%以下。另一個(gè)自483位精氨酸開始的框移突變國內(nèi)外報(bào)道均很少，最早被Wedell等[5]報(bào)道。該移碼突變使蛋白質(zhì)翻譯延遲終止，P450C21蛋白(即21-羥化酶)在C-末端增加了50個(gè)氨基酸序列，導(dǎo)致21-羥化酶活性完全喪失。該突變屬于罕見突變，而上述2種突變同時(shí)存在的報(bào)道更加罕見。

該病根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為失鹽型、單純男性化型和非經(jīng)典型3種類型，且與21-羥化酶的活性密切相關(guān)[6]。將該患者突變點(diǎn)與人類細(xì)胞色素氧化酶P450(CYP)相關(guān)的CYP21A2 基因突變數(shù)據(jù)庫(http://www.cypalleles.ki.se/cyp21.htm)中進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)I172N突變患者多表現(xiàn)為單純男性化型。此外，該表也顯示患者攜帶的另一個(gè)框移突變?yōu)楹币娡蛔?，且患者表現(xiàn)為失鹽型。該女性患者在出生時(shí)即有外生殖器男性化表現(xiàn)，且隨年齡增長逐漸出現(xiàn)皮膚色素沉著及體毛增多，但無低血鈉、高血鉀等失鹽表現(xiàn)，臨床上考慮該患者為單純男性化型21-羥化酶缺乏癥。有研究顯示一條等位基因I172N突變和另一條等位基因的嚴(yán)重突變同時(shí)存在時(shí)，患者多數(shù)表現(xiàn)為單純男性化型[7]。根據(jù)該患者的基因突變類型和特點(diǎn)也可以很好地解釋其臨床表型。

21-羥化酶缺乏癥可嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育，一經(jīng)診斷應(yīng)立即給予早期治療，其治療首選糖皮質(zhì)激素，而氫化可的松因半衰期短、對(duì)生長的抑制和激素不良反應(yīng)較小可作為首選藥物。對(duì)于已停止生長發(fā)育的患者可選用長效糖皮質(zhì)激素?；颊卟G酮為0，可能與檢測前曾使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。但因患者接受治療較晚，治療不規(guī)范和長期治療帶來的依從性差，導(dǎo)致患者ACTH分泌節(jié)律未恢復(fù)正常，這也可能與其流產(chǎn)有關(guān)。有研究顯示21-OHD患者的妊娠率或活產(chǎn)率明顯低于普通育齡期婦女[8]。而對(duì)于單純男性化型和非經(jīng)典型患者接受恰當(dāng)治療后其妊娠率和活產(chǎn)率可以接近正常育齡期女性[9]。所以，對(duì)育齡期女性患者進(jìn)行及時(shí)且有效的長期治療更加有其必要性。此外，糖皮質(zhì)激素治療也需要注意患者的個(gè)體化差異。對(duì)于21-OHD孕婦應(yīng)做產(chǎn)前診斷，并及時(shí)給予預(yù)防性治療，更好地做到優(yōu)生優(yōu)育。

1 White PC, Grossberger D, Onufer BJ, et al. Two genes encoding steroid 21-hydroxylase are located near the genes encoding the fourth component of complement in man[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 1985,82(4):1089-1093.

2 Tardy V，Menassa R，Sulmont V，et al．Phenotype-genotype correlations of 13 rare CYP21A2 mutations detected in 46 patients affected with 21-hydroxylase deficiency and in one carrier[J]．J Clin Endocrinol Metab，2010，95(3):1288-1300.

3 Vrzalová Z，Hrubá Z，St'ahlová Hrabincová E，et al．Identification of CYP21A2 mutant alleles in Czech patients with 21-hydroxylase deficiency[J]．Int J Mol Med，2010，26(4):595-603.

4 Amor M, Parker KL, Globerman H, et al. Mutation in the CYP21B gene (Ile-172-Asn) causes steroid 21-hydroxylase deficiency[J]. Proc Natl Acad Sci USA,1988, 85(5) :1600-1604.

5 Wedell A, Ritzén EM, Haglund-Stengler B, et al. Steroid 21-hydroxylase deficiency: three additional mutated alleles and establishment of phenotype-genotype relationships of common mutations[J]. Proc Natl Acad Sci USA,1992, 89(15): 7232-7236.

6 萬乃君, 汪伶伶, 王怡萍.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥/21-羥化酶缺陷44例分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(8) :569-571.

7 New MI，Abraham M，Gonzalez B，et al. Genotype-phenotype correlation in 1 507 families with congenital adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency[J].Proc Natl Acad Sci USA，2013，110(7):2611-2616.

8 Stikkelbroeck NM, Hermus AR, Braat DD, et al. Fertility in women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency[J].Obstet Gynecol Surv,2003, 58(4):275-284.

9 Casteràs A, De Silva P, Rumsby G, et al. Reassessing fecundity in women with classical congenital adrenal hyperplasia (CAH): normal pregnancy rate but reduced fertility rate[J].Clin Endocrinol,2009,70(6):833-837.

21-hydroxylasedeficiencycarryingI172NandR483frameshiftmutations：acasereportandliteraturereview

YONGZenghua,WANGXiaoying,YAOHebin.

DepartmentofEndocrinology,NavyGeneralHospitalofPLA,Beijing100048,ChinaCorrespondingauthor:YAOHebin,E-mail:yhb196321@163.com

ObjectiveTo analyze the genetic characteristic and clinical phenotype of a Chinese patient with 21 hydrosylase deficiency (21-OHD), and to explore the necessity of hormone glucocorticoid therapy．MethodsCollect clinical data, extracted peripheral blood DNA, amplified by PCR and DNA sequencing to identify CYP21A2 gene mutations, and with NCBI website and human cytochrome P450(CYP) CYP21A2 gene mutation associated database comparison, further analysis patients with mutations in the relationship between the characteristics and clinical phenotype.ResultsThe patient presented with a deep voice and masculine genitalia. Gene sequencing results are shown as compound heterozygous mutation, an allele T518A mutation in I172N missense mutation; another allele for the 1451-1452GG → C mutation, resulting in R483 frameshift mutation, which is so far very few reports A rare mutation. This compound heterozygous mutation mainly caused purely masculine performance.ConclusionR483 frameshift mutation is a rare mutation in CYP21A2 gene from molecular genetics confirmed the diagnosis of the patient, but also a good explanation of the clinical phenotype. For female patients of childbearing age are more necessity hormone therapy.

21-hydroxylase deficiency; Gene mutations; CYP21A2

100048 解放軍海軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科

姚合斌，E-mail:yhb196321@163.com

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.018

2013-11-18)