王文鋒，王曉君，王勁松

臨床研究

胸導(dǎo)管淋巴液引流治療系統(tǒng)性硬化病100例療效分析

王文鋒，王曉君，王勁松

目的分析胸導(dǎo)管淋巴液引流治療系統(tǒng)性硬化病患者的療效及安全性。方法100例硬皮病患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，均行胸導(dǎo)管淋巴液引流術(shù)，同時觀察引流結(jié)束后臨床療效及手術(shù)并發(fā)癥，并測定引流前、后實驗室指標(biāo)。結(jié)果100例患者引流結(jié)束后，顯效52例(52.0%), 有效46例(46.0%)，無效2例(2.0%)，總有效率98.0%。與引流前比較，引流后循環(huán)免疫復(fù)合物、免疫球蛋白A、G、M、補(bǔ)體C3、C4、透明質(zhì)酸酶、層黏連蛋白、Ⅲ型前膠原N端肽、Ⅳ膠原、總T淋巴細(xì)胞數(shù)、總B淋巴細(xì)胞數(shù)、輔助T淋巴細(xì)胞數(shù)均下降(P<0.05，P<0.01)，CD+4/CD+8比值升高(P<0.01)。除13例引流后期復(fù)查外周血白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞不同程度升高外，余均未見明顯不良反應(yīng)并發(fā)癥。結(jié)論胸導(dǎo)管淋巴液引流治療系統(tǒng)性硬化病，可通過去成分而顯示免疫調(diào)節(jié)作用，臨床療效顯著，手術(shù)安全性高。

引流，淋巴液，胸導(dǎo)管；硬皮病

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)病因、機(jī)制未明，現(xiàn)有的治療手段遠(yuǎn)未滿足臨床治療需要，缺乏針對性的特效藥物，國內(nèi)、外亦無相關(guān)治療指南。本研究分析、總結(jié)100例SSc患者行胸導(dǎo)管淋巴液引流(thoracic duct drainage，TDD)前、后的臨床診治資料，評價其療效和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2003年2月—2013年3月在我院住院且病歷資料完整的SSc患者100例，均符合1980年美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及2011年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會制訂的“系統(tǒng)性硬化病診斷與治療指南”標(biāo)準(zhǔn)[2]，并排除：局部硬皮病、嗜酸性粒細(xì)胞性筋膜炎、神經(jīng)性胃無力、原發(fā)性肺纖維化及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；曾食用毒油或長期接觸二氧化硅、聚氯乙烯、L色氨酸等；對伴有心、肺、肝、腎功能不全及高血壓病3級(含短時間內(nèi)不能將血壓降至140/90 mm Hg)、大量胸腔積液、重度貧血、血液系統(tǒng)疾病、癌癥患者等。其中男19例，女81例；年齡17～66(42.2±6.3)歲；病程3個月～20年，平均(10.6±1.3)年；首發(fā)癥狀：雷諾現(xiàn)象73例，手指腫脹11例，手背腫脹10例，前臂腫脹6例；皮膚硬化面積：≤5%27例，6%～25%41例，26%～45%10例，46%～65%12例，66%～95%10例；皮膚硬度：I級1例，II級50例，III級36例，IV級13例；分型：局限型21例，彌漫型79例。伴慢性淋巴性甲狀腺炎1例，呑咽障礙2例，肌炎1例，皮膚血管擴(kuò)張2例，關(guān)節(jié)功能障礙19例，關(guān)節(jié)畸形5例，肌肉萎縮2例，手足、指趾末節(jié)缺如2例，指趾末節(jié)干性壞疽2例。自身抗體檢查：抗核抗體(ANA)陽性69例，抗雙鏈(ds)DNA抗體陽性2例，抗RNP抗體陽性10例，抗Sm抗體陽性4例，抗SSA抗體陽性16例，抗SSB抗體陽性4例，抗Scl-70抗體陽性40例，抗著絲點抗體(ACA) 陽性4例，抗心脂抗體陽性4例，抗線粒體抗體(AMA)陽性2例，抗組蛋白抗體(AHA)陽性1例，抗胞漿型中性粒細(xì)胞胞漿抗體(cANCA)及抗核周型中性粒細(xì)胞胞漿抗體(pANCA)陽性各1例，抗核糖體P蛋白抗體(ARPA)陽性2例。X線或CT示肺纖維化5例。

1.2 治療方法 所有病例均行常規(guī)藥物治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)取左頸側(cè)鎖骨上窩三角區(qū)胸骨鎖骨端胸鎖乳突肌緣切口，入頸內(nèi)外靜脈三角區(qū)胸導(dǎo)管，阻斷胸導(dǎo)管靜脈入口端，置硅膠管引流。對淋巴管缺如或發(fā)育不良而不宜置管者，取胸導(dǎo)管外置管沖洗引流。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) TDD結(jié)束并拔管后即對療效進(jìn)行評定，病變皮膚硬度由IV級轉(zhuǎn)為II級、III級轉(zhuǎn)為I級或接近正常皮膚者均為顯效；由IV級轉(zhuǎn)為III級、III級轉(zhuǎn)為II級、II級轉(zhuǎn)為I級者均為有效；皮損無變化或加重者則為無效。以(顯效+有效)/總例數(shù)×100%計算總有效率。

表1 100例患者TDD前后實驗室檢查結(jié)果比較

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及臨床療效 100例SSc患者中，胸導(dǎo)管置管引流94例，胸導(dǎo)管外置管沖洗引流5例，未能置管1例，全部實現(xiàn)淋巴液引流。引流量控制在500～750 ml/24 h，引流時間7～21(14.6±3.9)d，閉、拔管時間8～23(16.5±4.6)d。結(jié)果顯效52例(52.0%), 有效46例(46.0%)，無效2例(2.0%)，總有效率98.0%。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 100例患者行TDD后，實驗室各項指標(biāo)均較TDD治療前有顯著變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 或P<0.01)。見表1。

2.3 不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥 除13例在引流后期復(fù)查外周血白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞有不同程度升高外，所有病例在TDD期間及TDD后均未見明顯不良反應(yīng)，亦無淋巴液循環(huán)障礙、淋巴液外溢、皮下組織積液、皮下氣腫及其他并發(fā)癥。

3 討 論

皮膚病變?yōu)镾Sc標(biāo)志性特點，亦是診斷的主要指標(biāo)，但皮膚硬化程度目前尚無統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，仿照外科燒傷面積估算法估算皮損面積[16]。為輔助治療措施的制定及對病情、療效、預(yù)后的判斷，筆者根據(jù)望診和觸診，結(jié)合病理變化，對皮損進(jìn)行分級，并據(jù)此擬訂療效評定標(biāo)準(zhǔn)，但有待商榷。

總之，TDD用于SSc患者療效肯定，手術(shù)安全，不失為一種新的、有效的去成分治療手段，值得臨床進(jìn)一步深入而廣泛的研究。手術(shù)亦需改進(jìn)與完善，特別是對淋巴管缺如或發(fā)育不良者，以期創(chuàng)傷更小，更簡易、安全、實用、有效。

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310000 杭州市同濟(jì)醫(yī)院硬皮病科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.030

2014-06-24)