王云炎，侯佩金，莊海軍，楊曉松，王恒兵，顧碩，冀魯，劉坤

臨床研究

經(jīng)皮下輸尿管假體植入術(shù)在腹盆腔腫瘤晚期輸尿管梗阻患者中的應(yīng)用

王云炎，侯佩金，莊海軍，楊曉松，王恒兵，顧碩，冀魯，劉坤

目的探討經(jīng)皮下輸尿管假體植入術(shù)在腹盆腔腫瘤晚期引起的輸尿管梗阻患者治療中的臨床應(yīng)用價值。方法選擇2009年12月—2013年12月18例晚期腹腔盆腔腫瘤致輸尿管中下段梗阻患者，雙側(cè)1例，左側(cè)10例，右側(cè)7例，經(jīng)輸尿管鏡置入雙“J”管失敗。超聲檢查顯示患側(cè)腎盂積水寬度(4.3±2.5) cm。磁共振水成像顯示患側(cè)輸尿管完全梗阻。使用美國巴德公司輸尿管假體植入套件，行經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)18例(19側(cè))。術(shù)后復(fù)查超聲、KUB平片、血肌酐及患側(cè)腎小球濾過率。結(jié)果18例(19側(cè))手術(shù)均成功，術(shù)后無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1周復(fù)查超聲，患側(cè)腎積水寬度由(4.3±2.5) cm恢復(fù)至(2.2±1.5) cm(t=5.281，P<0.01)，血肌酐由(245±42)μmol/L降至(120±22)μmol/L (t=-13.024，P<0.001)，患側(cè)腎小球濾過率由(30±4.5 )ml/min升至 (47±4.6) ml/min (t=3.374，P<0.01)。生活質(zhì)量評分由術(shù)前的(3.2±1.4)分提高至術(shù)后(7.4±1.0)分(t=6.803，P<0.01)。結(jié)論經(jīng)皮下輸尿管假體植入術(shù)簡單易行，創(chuàng)傷小，能改善因輸尿管梗阻而受損的腎功能，提高生活質(zhì)量。

輸尿管假體，植入；腹盆腔腫瘤，晚期；輸尿管梗阻；腎積水

晚期腹腔盆腔腫瘤壓迫、侵犯輸尿管或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等原因，常導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻，進而導(dǎo)致腎積水、腎功能損害。目前，對于該類患者的治療首選膀胱鏡或輸尿管鏡下置入輸尿管內(nèi)支架管(雙“J”管)[1]。對于輸尿管內(nèi)無法置入雙“J”管的患者，既往治療通常是經(jīng)皮腎造瘺術(shù)(percutaneous nephrostomy，PCN)，術(shù)后患者腰部帶有腎造瘺管和集尿袋，需要定期更換造瘺管，擔(dān)心造瘺管脫落，生活質(zhì)量低，并且易引發(fā)各種并發(fā)癥[2]。2009年12月—2013年12月，我院成功運用輸尿管假體植入替代梗阻的輸尿管，開展經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)18例(19側(cè))，療效良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組輸尿管梗阻患者18例(19側(cè))，男6例，女12例，年齡42～78歲，中位年齡58歲。主要癥狀為腰部或上腹部疼痛，均為盆腔、腹腔腫瘤及相關(guān)治療后引起輸尿管中下段梗阻，其中子宮、卵巢癌11例，胃癌3例，結(jié)腸癌4例。14例患者行手術(shù)治療，4例子宮頸癌患者行放射治療。磁共振水呈像(MRU)顯示雙側(cè)輸尿管梗阻1例，左側(cè)梗阻10例，右側(cè)梗阻7例。試行輸尿管插管或輸尿管鏡檢查示輸尿管中段或下段受阻，均無法置入雙“J”管。彩色超聲顯示患側(cè)腎盂積水寬度平均(4.3±2.5)cm，血肌酐平均(242±45)μmol/L，患側(cè)腎小球濾過率平均為(30±4.5)ml/min。生活質(zhì)量評分采用10分制，分值越高生活質(zhì)量越好，18例患者平均評分為(3.2±1.4)分。術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證，膀胱功能良好。對于伴有膀胱過度活動癥、下尿路梗阻、凝血功能障礙的患者均不納入本研究。患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 使用美國巴德公司輸尿管假體植入套件，包括18 G腎穿刺針、導(dǎo)絲，8～12 F筋膜擴張器，長54 cm、9 F輸尿管假體，長35 cm、12 F帶鞘擴張器，12 F半槽形膀胱穿刺針。

硬膜外麻醉，患側(cè)在上45°斜臥位。超聲引導(dǎo)下行患側(cè)腎穿刺造瘺術(shù)，穿刺點選擇在腋后線，患腎下盞為目標(biāo)腎盞，超聲測量穿刺點到目標(biāo)腎盞的距離。穿刺目標(biāo)腎盞見尿液滴出后，置入導(dǎo)絲，筋膜擴張器順導(dǎo)絲擴張至12 F，將輸尿管假體腎盂端順導(dǎo)絲推入腎盂。推入深度參照超聲測量的穿刺點到目標(biāo)腎盞的距離。用12 F帶鞘擴張器從腎造瘺切口進入，經(jīng)皮下擴張至恥骨聯(lián)合上方2～3 cm處，作小切口穿出。將輸尿管假體膀胱端自鞘內(nèi)引出至恥骨聯(lián)合上切口處。經(jīng)尿道插入氣囊導(dǎo)尿管，向膀胱內(nèi)注入生理鹽水400 ml，見膀胱區(qū)明顯隆起，用12 F半槽形膀胱穿刺針行膀胱穿刺造瘺，將分流導(dǎo)管膀胱端置入膀胱內(nèi)。用膀胱鏡觀察確保分流導(dǎo)管膀胱端適當(dāng)長度位于膀胱內(nèi)。縫合腎造瘺切口與膀胱造瘺切口。導(dǎo)尿管留置7～10 d。術(shù)后1周復(fù)查超聲、KUB平片、血肌酐及患側(cè)腎小球濾過率。

1.3 觀察指標(biāo) 以腎積水寬度、血肌酐水平、患側(cè)腎小球濾過率及生活質(zhì)量評分為觀察指標(biāo)。

2 結(jié) 果

本組18例患者(19側(cè))均成功實施經(jīng)皮下輸尿管假體植入術(shù)。17例單側(cè)手術(shù)者手術(shù)時間35～85 min，平均50 min，1例雙側(cè)手術(shù)者手術(shù)時間為120 min。2例術(shù)后尿外滲，延長留置尿管時間及應(yīng)用抗生素治療后痊愈；3例患者術(shù)后出現(xiàn)尿頻尿急等膀胱刺激征，予以酒石酸托特羅定后明顯緩解；10例術(shù)后輕微肉眼血尿，1～2 d后尿轉(zhuǎn)清。其余患者恢復(fù)良好，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。拔除導(dǎo)尿管后偶有排尿不適感，可以忍受。術(shù)后1周KUB平片顯示輸尿管假體位置良好，引流效果滿意。

超聲檢查患側(cè)腎積水寬度、血肌酐水平、患側(cè)腎小球濾過率及生活質(zhì)量評分均有明顯改善，見表1?；颊邔κ中g(shù)療效滿意，生活質(zhì)量明顯改善。術(shù)后多次復(fù)查KUB顯示分流導(dǎo)管無移位。術(shù)后隨訪1～18個月，9例術(shù)后1年內(nèi)死于原發(fā)腫瘤。

表1 18例患者手術(shù)前后腎積水寬度、腎小球濾過率、血肌酐、生活質(zhì)量評分比較

3 討 論

輸尿管梗阻是泌尿外科常見疾病，容易引起腎積水并導(dǎo)致腎功能不全[3]。腹腔或盆腔臟器惡性腫瘤侵犯或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的輸尿管梗阻是惡性腫瘤晚期重要病理改變之一，也是臨床處理過程中一個棘手的問題。晚期腫瘤造成的輸尿管梗阻預(yù)后較差，平均生存期只有3～7個月，這種極差的預(yù)后也就要求治療的主要目的是能提高患者的生活質(zhì)量[4]。尤其許多患者經(jīng)受了多次手術(shù)以及長時間放化療后，解除輸尿管梗阻的任何手術(shù)操作都是極其困難的，或者患者根本就拒絕接受手術(shù)治療。臨床上一般首先采取輸尿管內(nèi)留置雙“J”管處理[5]。但是隨著病程進展，多數(shù)患者在某次換管時失敗，不得不采取腎造瘺術(shù)，這類患者多為晚期腫瘤，除了忍受腫瘤的痛苦，還要遭受腎造瘺術(shù)并發(fā)癥(如感染、堵塞、導(dǎo)管滑脫等)和定期更換腎造瘺管、尿袋，腰部帶有引流管洗浴、社交不便等的折磨，生活質(zhì)量低下[6]。

輸尿管先天畸形、損傷(包括醫(yī)源性損傷、意外傷害)、炎性反應(yīng)、腫瘤和腹膜后纖維化等，均可造成輸尿管長段缺損或狹窄，需進行輸尿管替代手術(shù)，以恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能的完整性。目前所研究的替代材料主要有腸管、大網(wǎng)膜、膀胱—腎盂瓣和組織工程材料等[7]。隨著醫(yī)學(xué)新材料的日益應(yīng)用，通過輸尿管假體進行腎膀胱分流成為可能。近年來，隨著分流導(dǎo)管的材質(zhì)、長度、手術(shù)方式等不斷得到完善發(fā)展，臨床多采用 9 F/54 cm 雙“J”管進行皮下腎盂分流術(shù)[8]。經(jīng)皮下輸尿管假體植入術(shù)不受患側(cè)輸尿管情況影響，從腎造瘺口通過輸尿管假體經(jīng)過皮下從膀胱前壁進入膀胱，創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡單，風(fēng)險較低，患者容易接受。術(shù)中腎穿刺點宜選擇在腋后線，防止穿刺通道進入腹腔，損傷腸管。目標(biāo)腎盞宜選擇腎下盞，有利于腎臟尿液引流。輸尿管假體腎盂端置入腎盂深度宜參照超聲測量的穿刺點到目標(biāo)腎盞的距離，要將導(dǎo)管彎頭有側(cè)孔的部分全部置入腎盂內(nèi)，防止側(cè)孔在腎外引起尿外滲。術(shù)中要用膀胱鏡檢查一下，以確保分流導(dǎo)管的膀胱端位于膀胱內(nèi)，也避免過長盤曲于膀胱內(nèi)，以免刺激膀胱引起不適感。

有功能的膀胱是此類患者必須具備的適應(yīng)證，行輸尿管假體植入之前應(yīng)確定患者膀胱逼尿肌功能正常，且無明顯殘余尿。該手術(shù)的禁忌證包括出凝血機制障礙、腎皮質(zhì)嚴(yán)重萎縮、膿腎或腎結(jié)核、泌尿系統(tǒng)腫瘤、下尿路感染、膀胱出口梗阻等[9]。對于有腫瘤放療史的患者，應(yīng)明確有無放射性膀胱炎，因為放射性膀胱炎患者術(shù)后發(fā)生切口瘺的風(fēng)險大大增加，或需二次手術(shù)治療，不適宜行此手術(shù)。

經(jīng)皮下輸尿管假體植入術(shù)適用于晚期腹腔盆腔腫瘤侵犯輸尿管或者腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤放療導(dǎo)致腹膜后纖維化所引起的輸尿管梗阻，而且在雙“J”管置入失敗的情況下替代永久性PCN。惡性腫瘤終末期患者在原發(fā)病治療方面多失去積極的外科治療指征，而以改善生活質(zhì)量為主，取得了良好的治療效果和社會效益[10]。患者行經(jīng)皮下輸尿管假體植入術(shù)后，患者生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高(P<0.001)。與PCN術(shù)后患者相比，患者避免了體外留置造瘺管、引流袋及造瘺管堵塞、滑脫等風(fēng)險，極大地改善了生活質(zhì)量。

該手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷小，患者依從性好。本組18例19側(cè)手術(shù)均順利，無手術(shù)并發(fā)癥。隨訪時間1～18個月，隨訪期間患者的皮下輸尿管假體無移位，無結(jié)石形成，患側(cè)腎積水逐漸好轉(zhuǎn)，患側(cè)腎小球濾過率升高?；颊邿o腰痛，無明顯排尿不適癥狀。文獻報道，分流所用輸尿管假體因材質(zhì)不同體內(nèi)可保留時間為6～84個月[11]。目前本研究組尚無更換輸尿管假體的病例。國內(nèi)有研究報道術(shù)后可以順利更換腎膀胱分流導(dǎo)管[12]。合成材料制造的輸尿管替代物，因缺乏蠕動功能易引起感染、尿鹽沉積、梗阻以及反流等并發(fā)癥[13]。文獻資料表明[14，15]，本術(shù)式未見嚴(yán)重并發(fā)癥,偶爾有尿外滲和局部感染等輕微并發(fā)癥。隨著腫瘤治療水平的提高，這類晚期腫瘤患者的預(yù)期生存時間延長，腎盂和膀胱內(nèi)長期導(dǎo)管留置可能引發(fā)感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。為了延長存留時間應(yīng)采取避免感染和導(dǎo)管堵塞的措施，如多飲水，適當(dāng)堿化尿液等。

因此，經(jīng)皮下輸尿管假體植入術(shù)操作簡單易行，創(chuàng)傷小，患者易于接受，在達(dá)到與PCN同樣引流目的情況下，能明顯改善患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上向晚期腹盆腔腫瘤引起的輸尿管梗阻患者推廣應(yīng)用。

1 Izumi K, Mizokami A, Maeda Y, et al. Current outcome of patients with ureteral stents for the management of malignant ureteral obstruction[J]. J Urol, 2011, 185(2): 556-561.

2 Song Y, Fei X, Song Y. Percutaneous nephrostomy versus indwelling ureteral stent in the management of gynecological malignancies[J]. Int J Gynecol Cancer, 2012, 22(4): 697-702.

3 楊俊, 吳嘉, 熊國良. 輕度腎積水致腎后性急性腎功能衰竭3例報告并文獻復(fù)習(xí)[J]. 疑難病雜志，2013, 12(5): 379-380.

4 Kouba E, Wallen EM, Pruthi RS. Management of ureteral obstruction Due to advanced malignancy: optimizing therapeutic and palliative outcomes[J]. J Urol, 2008, 180(2): 444-450.

5 Chow PM, Hsu JS, Huang CY, et al. Metallic ureteral stents in malignant ureteral obstruction: clinical factors predicting stent failure[J]. J Endourol, 2014, 28(6): 729-734.

6 Misra Sl, Coker C, Richenberg J. Percutaneous nephrostomy for ureteric obstruction due to advanced pelvic malignancy: have we got the balance right[J].Int Urol Nephrol, 2013, 45(3): 627-632.

7 許永德，符偉軍，史建國, 等. 膠原改良聚乳酸電紡絲支架用于組織工程化輸尿管的體外構(gòu)建[J].中國組織工程研究, 2012, 16(12): 2095-2098.

8 Schmidbauer J, Kratzik C, Klingler HC, et al．Nephrovesical subcutaneous ureteric bypass: long-term results in patients with advanced metastatic disease-improvement of renal function and quality of life[J]. Eur Urol, 2006, 50(5): 1073-1078.

9 李鈞,王曉峰. 經(jīng)皮下腎膀胱分流手術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 北京大學(xué)學(xué)報, 2010,42(4): 473-475.

10 莊海軍, 侯佩金, 楊曉松, 等. 經(jīng)皮下腎膀胱分流術(shù)4 例[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2011, 37(19): 2339-2340.

11 張弋,崔昕,史沛清, 等. 腎盂膀胱皮下分流治療不可恢復(fù)的輸尿管梗阻致嚴(yán)重腎積水[J]. 中華外科雜志, 2010, 48(18): 1437-1438.

12 陳明, 陳恕求, 柳靖, 等. 腎盂膀胱皮下輸尿管旁路術(shù)治療晚期腫瘤的輸尿管梗阻[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2011,37(23):2768-2770.

13 畢革文, 譚毅. 長段輸尿管缺損臨床治療與組織工程的研究進展[J]. 中國臨床新醫(yī)學(xué), 2012, 6(6): 595-598.

14 Desgrandchamps F,Leroux S,Ravery V,et al.Subcutaneous pyelovesical bypass as replacement for standara percutaneous nephrostomy for palliative urinary diversion:prospective evaluation of patient′s quality of life[J]. J Endourol, 2007, 21(2):173-176

15 Janitzky A, Borski J, Porsch M, et al. Long-term results for subcutaneous Detour prosthesis for ureteral obstruction: experiences of implantation, aftercare and management of complications[J]. Urologe A, 2012, 51(12): 1714-1721.

223300 江蘇淮安，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.027

2014-06-17)