韓冬梅，崔巍

臨床研究

甲狀腺危象合并急性腦梗死4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓冬梅，崔巍

目的探討甲狀腺危象合并急性腦梗死發(fā)病特點(diǎn)及診治方案。方法回顧性分析4例甲狀腺危象合并腦梗死患者的臨床資料、治療方法，以及兩者的關(guān)系。結(jié)果4例青壯年甲狀腺功能亢進(jìn)患者合并急性腦梗死均在住院過程中發(fā)生甲狀腺危象。影像學(xué)特點(diǎn)：大面積腦梗死3例，多發(fā)腦梗死患者1例，經(jīng)DSA確診為煙霧病。主要發(fā)病特點(diǎn)：(1)甲狀腺激素顯著升高；(2)均出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；(3)無明顯動脈粥樣硬化危險因素。經(jīng)治療恢復(fù)良好3例，死亡1例。結(jié)論甲狀腺功能亢進(jìn)合并急性腦梗死時，可發(fā)生在較年輕甲狀腺功能亢進(jìn)患者，高度疑似甲狀腺危象及有甲狀腺危象前兆者應(yīng)及時按甲狀腺危象處理。

甲狀腺危象；甲狀腺功能亢進(jìn)；腦梗死，急性

甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的一種綜合征，是臨床少見的急危重癥之一，其病死率達(dá)20%以上[1]。尤其在合并急性腦梗死時，更使病情復(fù)雜，易誤診，病情危重，難以控制，及時準(zhǔn)確地判斷病情和有效處理是搶救的關(guān)鍵。2009年1月—2012年12月我院診治甲狀腺危象合并急性腦梗死4例，現(xiàn)就其臨床發(fā)病特點(diǎn)、相關(guān)因素及搶救治療方案進(jìn)行總結(jié)，以提高對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 甲狀腺危象合并急性腦梗死患者4例，男2例，女2例，年齡20～47(34±14)歲，均為Grave’s甲狀腺功能亢進(jìn)，病史4～12年，近期未接受規(guī)律性抗甲狀腺藥物治療。皆因單側(cè)肢體無力伴或不伴頭痛、言語不利而入院，既往均無高血壓、糖尿病及血脂異常病史。分別于入院后第2～4天發(fā)生大汗、發(fā)熱(38.5～39℃)，心率140～220次/min，意識障礙等甲狀腺危象的表現(xiàn)。見表1。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 4例患者均有白細(xì)胞明顯增多，堿性磷酸酶增高，血漿白蛋白降低，血糖及血脂輕度異常，ANCA及抗核抗體均陰性。

1.3 影像學(xué)檢查 4例均行頭顱CT或MR、MRA+DWI、DSA檢查。例1頭顱MR示右側(cè)額部大面積腦梗死；例2頭顱MRA+DWI：左側(cè)頂葉腦梗死；例3頭顱MR示左額葉、頂葉、顳葉腦梗死，DSA提示雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端狹窄、閉塞，考慮煙霧病可能；例4頭顱CT示：右顳部大片低密度影。2例房顫患者心動超聲均未見附壁血栓，頸動脈彩色多普勒超聲未見異常。

1.4 相關(guān)因素分析 本組4例患者均為青壯年，年齡20～47歲。既往無高血壓、糖尿病和脂蛋白異常，但發(fā)病時血壓及血糖均輕度升高，HDL-C降低考慮與甲狀腺功能亢進(jìn)及應(yīng)激相關(guān)。并且ANCA、抗磷脂抗體正常，可排除合并巨細(xì)胞炎及抗磷脂抗體綜合征。例1有持續(xù)心房顫動；例2有陣發(fā)性心房顫動，但均無心臟附壁血栓形成；例3 DSA證實(shí)存在煙霧??；4例患者發(fā)病時甲狀腺激素均處于高水平。有研究顯示，甲狀腺激素FT3、FT4水平顯著升增高及TSH水平顯著降低可增加腦梗死的風(fēng)險[2，3]。綜上所述，考慮甲狀腺激素水平顯著升高是腦梗死的重要病因之一。見表2。

表1 患者臨床資料及Glasgow昏迷、甲狀腺危象評分

表2 患者腦梗死相關(guān)危險因素

1.5 診治及轉(zhuǎn)歸 本組患者平均住院17 d。4例入院時根據(jù)其神經(jīng)占位體征、影像學(xué)改變及甲狀腺功能，均診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并急性腦梗死。入院后綜合其誘因、體溫、心率、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀、消化系統(tǒng)癥狀，依據(jù)國際甲狀腺危象診斷積分法進(jìn)行評分，4例均>45分。故補(bǔ)充診斷：甲狀腺危象。針對甲狀腺危象治療給予丙基硫氧嘧啶、氫化可的松或地塞米松、普萘洛爾、復(fù)方盧戈氏碘溶液；針對腦梗死治療給予抗凝、抗血小板聚集、脫水、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)腦細(xì)胞；同時予抗感染、補(bǔ)充血容量、保護(hù)胃黏膜等綜合治療。對于狂躁者予安定或氟哌定醇強(qiáng)力鎮(zhèn)靜，必要時予冬眠合劑。4例患者中，好轉(zhuǎn)出院3例。例3經(jīng)予大劑量丙基硫氧嘧啶、氫化可的松及復(fù)方盧戈氏碘溶液等常規(guī)治療5 d后，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀控制不理想，行血液透析治療后，病情漸好轉(zhuǎn)。例4因病情危重，早期治療不及時，最終死于呼吸、循環(huán)衰竭。2討論

2.1 甲狀腺功能亢進(jìn)與腦梗死可能的病因?qū)W 復(fù)習(xí)近幾年甲狀腺功能亢進(jìn)合并腦梗死的文獻(xiàn)資料，甲狀腺功能亢進(jìn)合并腦梗死臨床可見2類，一類是因甲狀腺功能亢進(jìn)自身病理生理改變所引起，另一類為原有腦血管發(fā)生栓塞的基礎(chǔ)[4]。甲狀腺功能亢進(jìn)本身合并腦梗死的發(fā)病機(jī)制尚未明確，這2種疾病在免疫反應(yīng)、動脈管壁炎性改變以及血流動力學(xué)因素方面可能存在病因?qū)W聯(lián)系[5]。

2.1.1 甲狀腺功能亢進(jìn)易合并心房顫動： 發(fā)生率10%～25%，男性較女性更多見，且隨年齡增長而增加，但老年甲狀腺功能亢進(jìn)患者表現(xiàn)并不明顯。甲狀腺功能亢進(jìn)時代謝率增高，出現(xiàn)血壓增高，脈壓增大，致血管內(nèi)皮損害；蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物代謝紊亂，紅細(xì)胞、血紅蛋白增加，血小板聚集增加，纖維蛋白原升高，使血液呈高凝狀態(tài)，血栓易形成。有資料顯示房顫使已有動脈粥樣硬化危險的患者缺血性腦卒中風(fēng)險增加3～6倍[6]。

2.1.2 自身免疫異常： 甲狀腺功能亢進(jìn)屬于自身免疫性疾病，免疫復(fù)合物沉積于血管壁，引起血管壁的炎性反應(yīng)，內(nèi)膜增厚，管壁纖維變性、增厚，易血栓形成，有甲狀腺功能亢進(jìn)合并巨細(xì)胞炎或抗磷脂抗體綜合征導(dǎo)致腦梗死病例報(bào)道[7]。

2.1.3 煙霧?。?其是一種慢性缺血性腦血管病，臨床可表現(xiàn)為腦梗死或腦出血。若合并甲狀腺功能亢進(jìn)時，頸交感神經(jīng)興奮增加，血管自身調(diào)節(jié)能力降低，易引發(fā)腦血管痙攣，加重血管損傷，可能是煙霧病發(fā)病的一個危險因素[8]。本組例3患者經(jīng)DSA檢查確診為煙霧病。

2.2 臨床特點(diǎn) 4例患者均于病程中發(fā)生甲狀腺危象，甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高有關(guān)，多發(fā)生于較重甲狀腺功能亢進(jìn)未予治療或治療不充分的患者，常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等[1]。4例患者的甲狀腺功能檢測FT3、FT4明顯升高，TSH明顯降低。追訴病史，4例患者均未規(guī)范服藥治療甲狀腺功能亢進(jìn)，其中2例停服抗甲狀腺藥物1個月余。入院后有3例合并肺部感染，2例精神行為異常。在甲狀腺毒癥異常明顯時，合并肢體運(yùn)動障礙和/或言語障礙對患者是一種嚴(yán)重的精神刺激，加之感染、精神障礙等可能促發(fā)了甲狀腺危象的發(fā)生。

4例患者起病時有單側(cè)肢體運(yùn)動障礙，和/或言語不利、意識障礙、認(rèn)知能力下降、情感障礙等。此4例患者影像學(xué)定位，主要病灶在大腦皮質(zhì)，且病變范圍較大，而大腦皮質(zhì)的病變易發(fā)生精神及行為異常，如額葉損害會引起精神障礙、失語癥、失寫癥；頂葉損害會引起感覺障礙、象限盲、失用癥及失讀癥；顳葉損害會引起精神障礙、幻覺癥、自動癥及失語癥[9]。

甲狀腺危象常表現(xiàn)為煩躁、譫妄、精神錯亂、驚厥、嗜睡和昏迷。日本全國甲狀腺危象調(diào)查研究顯示：有67.4%甲狀腺危象合并各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[10]。本組4例患者以甲狀腺功能亢進(jìn)合并急性腦梗死入院，均有不同程度中樞神經(jīng)癥狀，易歸結(jié)為腦梗死所致，而忽略甲狀腺危象及危象前期對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，影響甲狀腺危象Burch-Wartofsky評分，延誤甲狀腺危象的治療。

2.3 治療 甲狀腺危象合并急性腦梗死發(fā)展急劇，病死率高，故早診斷、早治療至關(guān)重要。對于甲狀腺功能亢進(jìn)合并腦梗死，依靠臨床綜合判斷，按國際甲狀腺危象評分，總分≥45分提示為甲狀腺危象，總分25～44分為甲狀腺危象前期[3]。在臨床高度疑似本病及有危象前兆者應(yīng)按甲狀腺功能亢進(jìn)危象處理[11]，給予去除誘因，抑制甲狀腺激素的合成與釋放是關(guān)鍵，優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶、復(fù)方碘溶液、氫化可的松或地塞米松、β-受體阻滯劑；合并心力衰竭者可使用速效洋地黃制劑如西地蘭，同時予擴(kuò)血管、利尿等綜合治療。對于腦梗死治療重點(diǎn)按照中國缺血性腦卒中防治指南(2010)為準(zhǔn)則[12]。

治療注意事項(xiàng)：(1)對精神及行為異常者，及時適量使用鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥：可選用安定或氟哌啶醇。必要時可予冬眠合劑。并及時與患者家屬溝通，取得家屬的理解與配合，以減少精神刺激。(2)阿司匹林的使用：由于水楊酸類藥物可抑制甲狀腺激素的結(jié)合，甲狀腺功能亢進(jìn)患者不提倡使用阿司匹林，甲狀腺功能亢進(jìn)合并房顫時使用華法林抗凝；在無出血風(fēng)險時，及時予阿司匹林抗血小板聚集治療，防止梗死進(jìn)一步加重，本組4例均使用了阿司匹林，并未見到影響甲狀腺危象及甲狀腺功能亢進(jìn)病情控制的不良反應(yīng)[13]。(3)脫水劑的使用：本組4例均為大面積腦梗死，均予甘露醇或甘油果糖脫水治療，對降顱壓，緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有益。(4)血液透析或血漿置換可迅速降低血漿甲狀腺素濃度，減輕甲狀腺毒癥。本組1例經(jīng)常規(guī)治療病情控制不佳者，行血液透析后癥狀緩解，控制了危象病情[14，15]。本組4例患者經(jīng)上述積極處理，有3例病情很快得以控制，例3患者死亡，死亡原因考慮與腦疝形成或甲狀腺危象導(dǎo)致多臟器衰竭有關(guān)。

綜上，對于未規(guī)范治療的甲狀腺功能亢進(jìn)患者，尤其年輕患者，一旦出現(xiàn)肢體運(yùn)動障礙或精神障礙、行為異常時，應(yīng)及時行頭顱CT或MR、MRA檢查，必要時行DSA檢查，以便及時明確診斷。在確診甲狀腺功能亢進(jìn)合并腦梗死后，尤其是合并大面積腦梗死時應(yīng)積極預(yù)防感染和避免或減少精神刺激，以防止甲狀腺危象的發(fā)生。若臨床高度疑似甲狀腺危象及有危象前兆者應(yīng)按甲狀腺危象處理。必要時采用血液透析等治療，積極控制病情，降低甲狀腺危象的病死率。只有甲狀腺功能亢進(jìn)病情平穩(wěn)控制，才有利于腦梗死癥狀的進(jìn)一步恢復(fù)。然而本組病例數(shù)較少，甲狀腺危象合并腦梗死的發(fā)病特點(diǎn)及臨床特點(diǎn)，有待進(jìn)一步總結(jié)。

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