楊碧暉

臨床研究

胼胝體變性2例分析并文獻復習

楊碧暉

目的探討胼胝體變性(MBD)的臨床表現(xiàn)、影像特征及診治方法。方法對神經(jīng)內科2014年收治的2例胼胝體變性患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和診治經(jīng)過、療效進行報道，并復習該病國內外文獻進行分析。結果2例胼胝體變性病例均有長期大量飲酒史、急性起病，例1表現(xiàn)為意識障礙、反應遲鈍、失語、錐體束損害，例2表現(xiàn)為癲癇、意識障礙、去皮質強直，2例頭顱核磁共振，尤其是彌散加權成像(DWI)、液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)均顯示胼胝體、大腦皮質異常信號，經(jīng)大劑量B族維生素(維生素B1、甲鈷胺)、營養(yǎng)支持治療后，例1精神反應明顯改善，言語、肌力恢復正常，例2仍深昏迷、植物狀態(tài)。結論胼胝體變性的臨床表現(xiàn)多樣，診斷主要依靠長期大量飲酒史及影像學檢查，尤其是根據(jù)磁共振DWI序列或FLAIR序列胼胝體異常信號表現(xiàn)，可進行早期診斷，早期應用大劑量B族維生素及營養(yǎng)支持治療病情可能完全逆轉，意識障礙、錐體束癥狀嚴重以及廣泛大腦皮質損害可能提示預后不佳。

胼胝體變性；酒精中毒性腦?。挥跋?；診治

胼胝體變性(Marchiafava-Bignami disease，MBD)是一種罕見的、主要與長期大量酒精攝入有關的中毒性腦病，以胼胝體進行性脫髓鞘和壞死為該病主要病理學特點。該病最初發(fā)現(xiàn)于意大利的紅酒飲用者中，由意大利的病理學家Marchiafava和Bignami于1903年對其進行報告、描述，并因此而命名。一項對2001年以前的文獻回顧發(fā)現(xiàn)，自1903年報告了第1例MBD后的近1個世紀的時間里，只有約250例的MBD病例報道，并且超過90%的患者預后較差[1]。近年來，有少數(shù)非酒精中毒性胼胝體變性的報道，如營養(yǎng)不良、長期嘔吐、血漿滲透性改變、副腫瘤性[2]、糖尿病性[3]等，但長期大量飲酒仍是該病的主要病因。本文對我院神經(jīng)內科2014年收治的2例胼胝體變性的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和診治經(jīng)過、療效進行報道、分析，并復習該病國內外文獻，探討MBD的診治方法，以期早期診斷治療。

1 病例資料

例1.男，39歲。以昏迷、肢體無力、言語不能4 d為主訴于2014年3月14日就診我院。入院前4 d大量飲酒后突發(fā)昏迷、摔倒在地、呼之不應，無發(fā)熱，無肢體強直、抽搐，無牙關緊閉、大小便失禁，約30 min后意識恢復清醒，但反應較遲鈍，對答尚切題，伴雙手不自主抖動、雙下肢無力，當?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀無好轉，反應遲鈍、四肢無力加重，不能言語、對答，不能行走，伴大小便失禁，遂轉診我院。既往無特殊病史，無化學物、放射物、毒物接觸史。吸煙20年，平均30支/d。飲酒史20年，既往每天飲啤酒約1 200 ml，近4個月每天飲酒500～1 000 ml(約合酒精175～280 g)，平素進食少。查體：T 37.1℃，心肺腹聽診未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志朦朧，混合性失語，查體不合作。雙側瞳孔正大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙手不自主抖動，四肢可少許活動，肌力檢查欠合作，四肢肌張力稍增高，腱反射對稱遲鈍，右側Chaddock征陽性。頸軟，頦胸距1橫指，Kernig征、Brudzinski征(-)。輔助檢查：血常規(guī)檢查未見異常。頭顱CT平掃：未見明顯異常。顱腦MR平掃：雙側額葉、頂葉、顳葉、枕葉和胼胝體膝部、壓部異常信號(圖1)。腰椎穿刺測顱內壓195 mm H2O，腦脊液外觀無色透明無凝塊，潘氏試驗(-)，WBC 1×106/L，Cl 116 mmol/L，GLU 4.01 mmol/L，微量蛋白0.47 g/L。病程第7天起予大劑量維生素B1肌注、彌可保、ATP、輔酶Q10、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療，患者神志轉清，反應稍遲鈍，對答切題，言語成句、稍含糊，雙手不自主抖動消失，四肢肌力恢復5級，可下地行走，四肢肌張力正常，腱反射對稱活躍，雙側病理征陰性。病程第17天復查顱腦MR平掃+增強：雙側額、頂、顳枕葉及胼胝體膝部、壓部異常信號灶較前吸收(圖2)。第21天出院，轉精神病院戒酒治療。

注：A、B.磁共振FLAIR序列顯示雙側額頂顳枕葉皮質和胼胝體異常高信號影；C、D.磁共振DWI序列顯示胼胝體、額顳頂葉皮質稍高信號影

注：A、B.磁共振FLAIR序列顯示大腦皮質和胼胝體異常信號影較前明顯減低；C.DWI序列胼胝體異常信號完全消失；D.磁共振增強掃描未見異常強化

例2.男，33歲，以反復發(fā)作性昏迷、肢體抽搐10 d為主訴于2014年4月18日就診我院。長期飲大量高度白酒10余年(>500 ml/d)，進食少，4個月前因酒精性肝硬化住當?shù)蒯t(yī)院。10 d前出現(xiàn)發(fā)作性昏迷、肢體抽搐、雙眼上翻、牙關緊閉，伴大小便失禁，每次持續(xù)5～10 min，頻繁發(fā)作，每天發(fā)作10余次以上，當?shù)蒯t(yī)院予丙戊酸鈉、安定抗癲癇治療，3 d后未再發(fā)作，但仍昏迷、四肢僵硬。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志中度昏迷，雙側瞳孔直徑3.5 mm，對光反射遲鈍，壓眶、疼痛刺激四肢無活動，去皮質強直狀態(tài)，雙上肢屈曲內收、雙下肢伸直，四肢肌張力增高、強直，雙側病理征(+)。實驗室檢查：血鈉128 mmol/L,ALT 124 U/L,AST 139 U/L,GGT 512 U/L,TP 56.1 g/L,Alb 27.5 g/L。血氨、血乳酸、凝血功能正常。頭顱CT平掃示：大腦皮質密度不均勻減低。病程第12天，顱腦MR平掃示：雙側額、顳、頂、枕葉皮質彌漫異常信號影(DWI序列顯示廣泛對稱性皮質異常高信號及胼胝體高信號；FLAIR序列顯示廣泛皮質、胼胝體異常高信號；T2WI顯示皮質高信號，胼胝體信號增高不明顯)。診斷為酒精中毒性腦病：胼胝體變性。予丙戊酸鈉預防癲癇發(fā)作，維生素B1肌注，彌可保靜脈推注，營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經(jīng)治療，患者病情無好轉，自動出院。1個月后電話回訪，仍為昏迷、植物狀態(tài)。

2 討 論

一項對CT/MR證實的胼胝體變性的回顧，包括來自122篇文獻153個MBD病例，發(fā)現(xiàn)142例為酒精相關性，11例為非酒精中毒性[4]。我院2例胼胝體變性患者均有長期大量飲酒史。飲酒或其他各種原因引起的硫胺素缺乏是關于該病病因機制的最常見說法。該病起病方式多樣，急性、亞急性或慢性，多表現(xiàn)為急性起病的酒精中毒性腦病，病程分為急性期、亞急性期、慢性期3個不同程度損害期。MBD缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，可以是輕度意識減退、神經(jīng)精神異常、行為改變、上肢輕微抖動，也可以表現(xiàn)為構音障礙、錐體束征、癲癇，重者意識喪失、昏迷[5]。過去MBD的確診往往依賴于尸檢，隨著MR在臨床上的應用，使得該病在現(xiàn)癥患者中的臨床診斷成為可能。該病的MR表現(xiàn)極具特征性，表現(xiàn)為T2WI、FLAIR和DWI序列上胼胝體異常高信號，有重大診斷意義。本組2例MR檢查FLAIR、DWI均表現(xiàn)為胼胝體異常高信號，但T2WI病灶不明顯，表明FLAIR、DWI較T2WI更加敏感。

該病總體的預后較差，但隨著顱腦磁共振檢查的增多，也發(fā)現(xiàn)了一些預后較好的磁共振僅表現(xiàn)為部分胼胝體受累的輕癥患者，而一些同時累及大腦皮質的MBD患者往往預后很差[6]。Heinrich等[7]通過對50例影像確診的MBD回顧分析，根據(jù)臨床及影像特征，將其分為A、B兩種臨床亞型，預后與其臨床亞型相關。A型以昏迷、意識障礙和錐體束癥狀為主要臨床特征，影像學胼胝體完全受累，這種類型病例遠期致殘率86%，病死率達21%；而B型臨床表現(xiàn)正?；騼H輕度的精神狀態(tài)異常，影像學表現(xiàn)為部分或局灶性胼胝體受累，其遠期致殘率為19%，病死率為0。也有研究表明起病2周時間內得到硫胺素補充治療的患者預后較好[4]。本組2例MBD似乎也驗證了以上幾點。例2意識障礙、錐體束損害嚴重，影像學提示廣泛大腦皮質受累明顯，開始治療時間較遲(病程第12天)，后期隨訪預后差，仍為深昏迷。而例1意識障礙、錐體束損害程度及磁共振皮質受累嚴重程度均較例2輕，經(jīng)過早期的硫胺素、甲鈷胺、營養(yǎng)支持等治療后，病情很快得到改善，甚至接近恢復正常，磁共振病灶異常信號強度和范圍也較前明顯減少。

綜上所述，胼胝體變性的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，臨床診斷主要依靠長期大量飲酒史及影像學檢查，尤其是磁共振DWI序列或FLAIR序列胼胝體異常信號表現(xiàn)有利于該病的早期診斷，一經(jīng)診斷應該早期應用大劑量B族維生素(硫胺素)及營養(yǎng)支持治療，病情可能完全逆轉，意識障礙、錐體束損害癥狀嚴重，以及影像上廣泛大腦皮質損害可能提示預后不佳。

1 Helenius J,Tatlisumak T,Soinne L,et al.Marchiafava-Bignami disease: two cases with favourable outcome[J].Eur J Neurol,2001,8(3):269-272.

2 Celik Y,Temizoz O,Genchellac H,et al.A non-alcoholic patient with acute Marchiafava-Bignami disease associated with gynecologic malignancy: paraneoplastic Marchiafava-Bignami disease[J].Clin Neurol Neurosurg,2007,109(6):505-508.

3 Suzuki Y,Oishi M,Ogawa K,et al.A patient with Marchiafava-Bignami disease as a complication of diabetes mellitus treated effectively with corticosteroid[J].J Clin Neurosci,2012,19(5):761-762.

4 Hillbom M,Saloheimo P,Fujioka S,et al.Diagnosis and management of Marchiafava-Bignami disease: a review of CT/MRI confirmed cases[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2014,85(2):168-173.

5 Heinrich A,Runge U,Khaw AV.Clinicoradiologic subtypes of Marchiafava-Bignami disease[J].J Neurol,2004,251(9):1050-1059.

6 Namekawa M,Nakamura Y,Nakano I.Cortical involvement in Marchiafava-Bignami disease can be a predictor of a poor prognosis: a case report and review of the literature[J].Intern Med,2013,52(7):811-813.

7 Heinrich A,Runge U,Khaw AV.Clinicoradiologic subtypes of Marchiafava-Bignami disease[J].J Neurol,2004,251(9):1050-1059.

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350004 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.023

2014-06-20)