桑云華，谷欣，龍宏杰

論著·臨床

腹內(nèi)壓變異率與重癥胰腺炎病情嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后的關(guān)系研究

桑云華，谷欣，龍宏杰

目的探討腹內(nèi)壓變異率與重癥胰腺炎病情嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后的關(guān)系。方法選取重癥胰腺炎患者79例，均每天采用間接膀胱內(nèi)壓測(cè)量法監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓(IAP)，根據(jù)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEII)進(jìn)行分組，其中APACHEII≥15分(中位值)為觀察組40例，APACHEII<15分為對(duì)照組39例，比較2組患者腹內(nèi)壓水平、Ranson評(píng)分結(jié)果，分析腹內(nèi)壓變異率、APACHEII、Ranson評(píng)分和臨床預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果觀察組腹內(nèi)壓峰值、Ranson評(píng)分、器官功能不全發(fā)生率和病死率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，腹內(nèi)壓變異率與APACHEII評(píng)分、Ranson評(píng)分呈明顯的正相關(guān)(r=0.872，0.718，P<0.05)，APACHEII與Ranson評(píng)分呈明顯的正相關(guān)(r=0.694，P<0.05)；腹內(nèi)壓變異率對(duì)病死率預(yù)測(cè)值(ROC曲線下面積)為93.65%，稍高于APACHEII評(píng)分的89.65%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而與Ranson評(píng)分預(yù)測(cè)值82.24%比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹內(nèi)壓變異率越高，重癥胰腺炎病情越嚴(yán)重，且臨床預(yù)后越差。

腹內(nèi)壓變異率；重癥胰腺炎；病情；預(yù)后

腹內(nèi)壓(IAP)在正常生理狀態(tài)下等于0或接近0，腹部?jī)?nèi)容物的增多容易引起腹內(nèi)壓增高，當(dāng)腹內(nèi)壓>12 mm Hg時(shí)導(dǎo)致腹內(nèi)高壓，>16～25 mm Hg時(shí)甚至導(dǎo)致腹腔間隙綜合征[1]。腹內(nèi)壓變異率(intra-abdominal pressure variation rate,IAPVR)是指腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí),腹內(nèi)壓峰值與入院時(shí)腹內(nèi)壓變化差異程度[2]。急性胰腺炎為各種具有活性的胰腺消化酶對(duì)自身氣管消化導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，理論上急性重癥胰腺炎的病情程度與腹內(nèi)壓變異率密切相關(guān)，腹內(nèi)壓變異率對(duì)患者臨床預(yù)后狀況具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。但臨床腹內(nèi)壓變異率常常在急性重癥胰腺炎的治療中被忽略。本研究探討腹內(nèi)壓變異率與重癥胰腺炎病情嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2012年1月—2014年1月期間住院部收治的重癥胰腺炎患者79例，全部患者病程均<48 h，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺炎學(xué)組“2008年重癥胰腺炎嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”[4]。其中膽源性重癥胰腺炎采用保守治療2例，非膽源性重癥胰腺炎采用保守治療12例，采用手術(shù)治療65例，根據(jù)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEII)[5]進(jìn)行分組，APACHEII≥15分(中位值)為觀察組，APACHEII<15分為對(duì)照組。觀察組40例，男24例，女16例，年齡26～63(45.2±6.2)歲，其中保守治療7例，手術(shù)治療33例；對(duì)照組39例，男24例，女15例，年齡27～64(46.1±6.3)歲，其中保守治療7例，手術(shù)治療32例。2組患者在性別、年齡和治療方法等一般資料上的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。全部患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 全部患者入院后采用間接方法(膀胱內(nèi)壓測(cè)量)測(cè)量腹內(nèi)壓情況，患者取仰臥位，采用三通管連接尿道留置的Foley導(dǎo)尿管—測(cè)壓管，膀胱排空，夾閉Foley管，膀胱內(nèi)注入50 ml生理鹽水，測(cè)壓管水柱穩(wěn)定后取 2 次讀數(shù)和記錄平均值。如出現(xiàn)肛門排氣或圍術(shù)期則停止腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，手術(shù)治療方式包括：開腹手術(shù)探查、腹腔鏡下沖洗引流術(shù)和纖維十二指腸鏡括約肌切開術(shù)等。記錄患者治療方法、并發(fā)癥和臨床預(yù)后的臨床資料，收集Ranson評(píng)分和APACHEII評(píng)分指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者腹內(nèi)壓水平、Ranson評(píng)分結(jié)果，分析腹內(nèi)壓變異率、APACHEII、Ranson評(píng)分和臨床預(yù)后的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者腹內(nèi)壓峰值、Ranson評(píng)分比較 觀察組腹內(nèi)壓峰值和Ranson評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者腹內(nèi)壓峰值、Ranson評(píng)分比較

2.2 2組患者臨床預(yù)后情況比較 觀察組患者器官功能不全(呼吸系統(tǒng)4例、心血管系統(tǒng)2例和肝腎3例)發(fā)生率為22.5%(9/40)和病死率為12.5(5/40)，均明顯高于對(duì)照組2.6%(1/39)和2.6%(1/39)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.10，3.98，P<0.05)。

2.3 腹內(nèi)壓變異率、APACHEII、Ranson評(píng)分相關(guān)性及其對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，腹內(nèi)壓變異率與APACHEII評(píng)分、Ranson評(píng)分呈明顯的正相關(guān)(P<0.05)，APACHEII與Ranson評(píng)分呈明顯的正相關(guān)(P<0.05)，見表2。腹內(nèi)壓變異率、APACHEII和Ranson評(píng)分三者對(duì)病死率預(yù)測(cè)值見圖1，腹內(nèi)壓變異率對(duì)病死亡率預(yù)測(cè)值(ROC曲線下面積)為93.65%，稍高于APACHEII評(píng)分的89.65%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而較Ranson評(píng)分預(yù)測(cè)值82.24%比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 腹內(nèi)壓變異率、APACHE II、Ranson評(píng)分相關(guān)性

圖1 IAPVR、APACHEII及Ranson評(píng)分對(duì)病死率的預(yù)測(cè)圖

3 討 論

APACHE II評(píng)分是重癥患者臨床預(yù)后的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，但該評(píng)分系統(tǒng)為慢性和急重病患者特意設(shè)計(jì)，對(duì)重癥胰腺炎患者的臨床預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值可靠性可能較大[6]。相關(guān)研究表明：重癥胰腺炎患者的腹內(nèi)壓異常增高占56%，而腹內(nèi)壓增高癥僅占全部胰腺炎患者的25%，且腹內(nèi)壓增高癥對(duì)重癥胰腺炎患者并發(fā)器官功能不全具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值[7～10]。隨著腹內(nèi)壓逐漸增高，腎臟血流量逐漸減少，腎小球率過濾降低，嚴(yán)重者甚至引起尿量減少或腎功能不全，但其過程具有可逆性，隨著腹內(nèi)壓的降低，腎功能將逐漸改善[11]。另一方面，腹內(nèi)壓的增高導(dǎo)致靜脈回流能力降低，血容量缺乏，胸腔內(nèi)壓力增加造成左心室順應(yīng)性下降，最終導(dǎo)致每搏輸出量的降低[12]。其次，腹內(nèi)壓增高時(shí)，嚴(yán)重影響呼吸系統(tǒng)，胸腔壓力的增加導(dǎo)致患者肺活量降低和呼吸阻力的增高，造成患者呼吸功能不全現(xiàn)象的出現(xiàn)[13，14]。最后，腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致腹腔內(nèi)腸道、腹膜后臟器或腹內(nèi)臟器血流灌注缺乏引起臟器缺血，誘發(fā)再灌注損傷的出現(xiàn)，促進(jìn)炎性因子的釋放，導(dǎo)致組織病理改變，使臟器水腫，腸道菌群紊亂，最終導(dǎo)致心肺肝腎功能不全的發(fā)生[15～17]。加強(qiáng)腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)次數(shù)和采用腹內(nèi)壓變異率進(jìn)行病情的及時(shí)監(jiān)測(cè)有利于及時(shí)采取合理的治療方案，提高患者的臨床預(yù)后狀況。因此，腹內(nèi)壓變異率在重癥胰腺炎患者的病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)中具有重要的價(jià)值。

本研究顯示：APACHE II評(píng)分≥15分的患者腹內(nèi)壓峰值、Ranson評(píng)分、器官功能不全發(fā)生率和病死率均明顯高于APACHE II評(píng)分<15分的患者；經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，腹內(nèi)壓變異率與APACHEII評(píng)分、Ranson評(píng)分呈明顯的正相關(guān)(r=0.872，0.718，P<0.05)，APACHEII與Ranson評(píng)分呈明顯的正相關(guān)(r=0.694，P<0.05)；腹內(nèi)壓變異率對(duì)病死率預(yù)測(cè)值(ROC曲線下面積)為93.65%，稍高于APACHEII評(píng)分的89.65%，且腹內(nèi)壓變異率對(duì)病死率預(yù)測(cè)值(ROC曲線下面積)明顯高于Ranson評(píng)分的82.24%。本研究揭示了病情越嚴(yán)重，患者腹內(nèi)壓變異率越高，器官功能不全并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均明顯增高，經(jīng)相關(guān)性分析也發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓變異率與患者的病情程度、臨床預(yù)后狀況密切相關(guān)，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值高。與相關(guān)研究提示的腹內(nèi)高壓可作為重癥胰腺炎病情發(fā)展程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)的研究結(jié)論相一致[18，19]。因此，腹內(nèi)壓變異率在病情嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后的評(píng)估中具有重要的臨床意義。

綜上所述，腹內(nèi)壓變異率對(duì)重癥胰腺炎病情嚴(yán)重程度具有重要的評(píng)估意義，且對(duì)臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值的可靠性較高。

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Relationshipamongintra-abdominalpressurevariationrateandseverepancreatitisseverityandclinicalprognosis

SANGYunhua,GUXin,LONGHongjie.

DepartmentofICU,theThirdPeople’sHospitalofHuizhouCity,Guangdong,Huizhou516002,China

ObjectiveTo explore the relationship among intra-abdominal pressure variation rate and severe pancreatitis severity and clinical prognosis.MethodsSelected 79 cases of patients with severe pancreatitis, intra-abdominal pressure (IAP) were measured by indirect monitoring bladder pressure measurement, according to the score of acute physiology and chronic health evaluation (APACHEII), APACHEII ≥ 15 (median) were defined as the observation group with 40 cases, APACHEII<15 as the control group with 39 cases, intra-abdominal pressure level, Ranson score results were compared between the 2 groups of patients, analyzed the relationship between intra-abdominal pressure variation rate, APACHEII, Ranson score and clinical prognosis.ResultsIntra-abdominal pressure peak value, Ranson score and organ dysfunction and mortality of observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05); the Pearson correlation analysis revealed that intra-abdominal pressure variation rate was significantly and positively related to APACHEII score and Ranson score (R=0.872,R=0.718,P<0.05), APACHEII was significantly and positively related to and Ranson score (R=0.694,P<0.05); intra-abdominal pressure variation rate predictive value for mortality (area under the ROC curve) was 93.65%, slightly higher than the APACHEII score of 89.65%, no statistically significant difference between them were found (P>0.05), and Ranson score’s predicting value was 82.24%, there were significant difference between intra-abdominal pressure variation rate and Ranson score (P<0.05).ConclusionAlong with intra-abdominal pressure variation rate increased, severe pancreatitis is more serious, and the prognosis gets worse.

Intra-abdominal pressure variation rate;Severe pancreatitis;Illness; Prognosis

廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金(WSTJJ20111224430202198008144077)；惠州市醫(yī)療衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目(No.20120802)

516000 惠州市第三人民醫(yī)院ICU

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.012

2014-06-27)