付鋒，楊杰，王娜

論著·臨床

血管內(nèi)介入和手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后及相關(guān)因素比較

付鋒，楊杰，王娜

目的比較血管內(nèi)介入和手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動脈瘤患者的預(yù)后及相關(guān)影響因素。方法回顧性分析顱內(nèi)動脈瘤患者96例臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為2組，觀察組52例進行血管內(nèi)介入的治療，對照組44例進行手術(shù)夾閉治療，分析對比2組血管完全閉塞率、ADL評分、NIHSS評分、預(yù)后良好率、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及住院時間。結(jié)果與對照組比較，觀察組ADL評分、預(yù)后良好率增高(t=6.204，χ2=4.453，P均<0.05)，NIHSS評分、血管完全閉塞率均降低(t=6.297，χ2=17.480，P均<0.05)，且術(shù)中出血和術(shù)后意識障礙、肢體活動障礙、腦積水、動脈瘤再出血等并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間均降低/減少(P<0.05)。結(jié)論血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤患者臨床療效、預(yù)后效果良好，發(fā)生并發(fā)癥幾率低，安全性高，值得臨床進一步推廣。

顱內(nèi)動脈瘤；血管內(nèi)介入；手術(shù)夾閉

顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈管壁的異常膨出，血流動力學(xué)的沖擊作用是動脈瘤發(fā)生的一個共同因素，此病是以增生和退行性改變?yōu)橹饕攸c的后天獲得性疾病[1]，其遺傳因素在顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病中有一定的的作用，主要包括多個基因與環(huán)境因素之間的相互作用。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，對顱內(nèi)動脈瘤的干預(yù)方式變得多樣化，其成功率也在不斷地提高[2]。外科手術(shù)治療和血管內(nèi)介入治療往往是處理顱內(nèi)動脈瘤的基本方式，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤患者臨床效果、預(yù)后效果良好，發(fā)生并發(fā)癥幾率低，安全性高的特點[3]。鑒于此，現(xiàn)對血管內(nèi)介入和手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動脈瘤結(jié)果進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月—2014年1月我院診治的顱內(nèi)動脈瘤患者96例為研究對象，經(jīng)DSA證實為顱內(nèi)動脈瘤25例，其中包括行頭部CTA 檢查示陰性或不能肯定的為15例；行頭部CTA 證實為顱內(nèi)動脈瘤71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者被確診為顱內(nèi)前循環(huán)破裂；多發(fā)動脈瘤已經(jīng)失去手術(shù)切除機會；有嚴(yán)重的臟器功能障礙；拒絕手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：動脈瘤未破裂；有嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病；凝血功能紊亂者。96例患者男56例，女40例；年齡21～78(48.8±2.5)歲；其中合并高血壓病35 例(36.46%)，動眼神經(jīng)癱23 例(23.96%)，2 型糖尿病24例(25.00%)，腦積水4 例(4.17%)，腦血管畸形3 例(3.13%)，煙霧病2例(2.08%)，多囊肝、腎2 例(2.08%)，妊娠2 例(2.08%)，腹主動脈閉塞1 例(1.04%)。96例隨機分為2組，觀察組52例：男30例，女22例；年齡22.1～77.5(48.2±1.3)歲。對照組44例：男26例，女18例；年齡26.1～78.5(52.3±2.9)歲。2組在性別，年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選患者均知情同意。

1.2 治療方法 觀察組采用血管內(nèi)介入治療，根據(jù)腦血管造影明確顱內(nèi)動脈發(fā)育情況和代償情況， 充分術(shù)前評估， 確定瘤體所在位置、大小、瘤頸情況， 確定動脈瘤和載瘤動脈的關(guān)系。根據(jù)術(shù)前評估選擇一種栓塞方式，即彈簧圈栓塞或者Onyx膠栓塞，患者均行氣管插管全麻治療。全身肝素化2 h，術(shù)中予肝素鈉1.25 g/h。對于血管內(nèi)栓塞治療的患者，先將導(dǎo)管(Cordis公司生產(chǎn))放入同側(cè)的股動脈(不同位置動脈瘤選擇不同的入管動脈)，根據(jù)血管造影的三維重建選擇最佳的操作角度。路徑圖指導(dǎo)下，將已塑形微導(dǎo)管前端置入動脈瘤內(nèi)中、外1/3處,根據(jù)動脈瘤的大小和形狀，選擇不同型號、大小的彈簧圈進行填塞，每填塞一個彈簧圍均松弛導(dǎo)管導(dǎo)絲， 檢查彈簧圈是否穩(wěn)定解脫，填完一個彈簧圈后均造影確認(rèn)載瘤動脈是否通暢及填塞是否致密，爭取最大限度填塞，直到栓塞致密。對照組患者根據(jù)動脈瘤所在位置進行手術(shù)入路的選擇，剪開硬腦膜，在顯微鏡觀察下對顱內(nèi)動脈瘤進行夾閉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組ADL、NIHSS評分變化，住院時間、血管完全閉塞率以及預(yù)后良好率；同時比較2組術(shù)中出血、術(shù)后意識障礙、活動障礙、胸積水、動脈瘤再出血等并發(fā)癥。

1.4 ALD、NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)[4]ADL評分：正?？偡?00分。>60分者為良，生活基本可以自理；60～40分者為中度功能障礙的患者，生活需要一定的幫助；<40～20分者為重度功能障礙，生活依賴性相對明顯；<20分者為完全殘疾，生活完全依賴。其中Barthel指數(shù)>40分者康復(fù)治療效益最大。NIHSS評分按照美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分來評定。

2 結(jié) 果

2.1 ADL評分、NIHSS評分和住院時間比較 與對照組比較，觀察組ADL評分增高，NIHSS評分減低住院時間縮短(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者ADL評分、NIHSS評分和住院時間對比

2.2 血管完全閉塞率以及預(yù)后良好率比較 觀察組血管完全閉塞率67.31%(35/52)低于對照組100.00%(44/44)，預(yù)后良好率73.08%(38/52)高于對照組的52.27%(23/44)(χ2=17.480、4.453，P=0.025、0.035)。

2.3 并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)中出血和術(shù)后意識障礙、術(shù)后肢體活動障礙、術(shù)后腦積水、術(shù)后動脈瘤再出血等并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤的病因以及發(fā)病機制在臨床上存在一定的爭議，一些學(xué)者認(rèn)為獲得性內(nèi)彈力層的破壞是囊性血顱內(nèi)動脈瘤形成的不可缺少的因素，所以此病既可以被認(rèn)為是后天獲得性的，也可以被認(rèn)為是由血管壁先天缺陷所形成的，大部分學(xué)者認(rèn)為血流動力學(xué)改變是主要的原因，此病往往伴有動脈粥樣硬化[5，6]。高血壓不是主要的致病因素，但在一定程度上可以促使脈瘤的形成以及發(fā)展。意大利學(xué)者研制出電解脫怕金彈簧圈系統(tǒng)的問世開創(chuàng)了血管內(nèi)技術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的新紀(jì)元。隨著治療水平的逐步提高以及微彈簧圈等介入材料的完善，血管內(nèi)介入治療煩內(nèi)動脈瘤越來越廣泛應(yīng)用于臨床[7～9]。臨床上2種術(shù)式在治療顱內(nèi)動脈瘤對患者利弊是不同的，所以在充分掌握患者的資料的基礎(chǔ)上，進行比較評估可行性是必不可少的。同時2種方法相輔相成，缺一不可。另外，外科治療作為一種傳統(tǒng)、成熟、經(jīng)濟的方法，在某些病例中是血管內(nèi)介入治療不能夠替代的[10，11]。栓塞材料和介入技術(shù)的發(fā)展正在使血管內(nèi)介入治療不斷地擴展其適應(yīng)證，且其特色也在逐漸體現(xiàn)，顯示出血管內(nèi)介入治療地良好地發(fā)展前景。

本文通過對比血管內(nèi)介入的治療和進行手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動脈瘤2種方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組ADL評分高于對照組，觀察組的NIHSS評分和住院時間均顯著低于對照組，與陸海等[12]報道一致。提示血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷比較小,恢復(fù)較快，而手術(shù)夾閉組創(chuàng)傷相對較大，恢復(fù)相對較慢。腦血管痙攣和再出血是影響動脈瘤破裂患者預(yù)后的重要因素，蛛網(wǎng)膜下腔出血后的4～14 d是腦血管痙攣的高峰期，隨著出血凝塊的溶解再次出血危險性的增加，大多數(shù)醫(yī)師支持及早進行手術(shù)治療。血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的病程較短，顯示了血管內(nèi)介入治療微侵襲以及創(chuàng)傷小的特點。觀察組血管完全閉塞率低于對照組，預(yù)后良好率顯著高于對照組，與盧旺盛等[13]報道一致。表明手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動脈瘤完全閉塞率較高，預(yù)后效果好，不容易復(fù)發(fā)，而血管內(nèi)介入治療容易復(fù)發(fā)。隨著治療經(jīng)驗的逐漸豐富以及微彈簧圈等介入材料的不斷完善，血管內(nèi)介入治療煩內(nèi)動脈瘤越來越廣泛。相對于手術(shù)夾閉而言,血管內(nèi)介入治療無需開顱手術(shù)，避免了開顱手術(shù)本身對患者造成的損傷,創(chuàng)傷較小術(shù)后恢復(fù)相對較快。觀察組術(shù)中出血和術(shù)后意識障礙、術(shù)后肢體活動障礙、術(shù)后腦積水、術(shù)后動脈瘤再出血等并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組顯著降低，與呂楠等[14]報道一致。表明觀察組療效好，一定程度上可以提高患者的生存率，治療效果明顯好于手術(shù)夾閉治療，治療顱內(nèi)動脈瘤效果明確可靠，可見血管內(nèi)介入治療在處理破裂的顱內(nèi)動脈瘤的優(yōu)越性。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗于2005年公布其研究結(jié)果表明，血管內(nèi)治療與外科夾閉相比在處理顱內(nèi)破裂動脈瘤的問題上能明顯將病死率及生存依賴率的相對危險降低23.9%。無論手術(shù)夾閉還是血管內(nèi)介入治療均存在術(shù)中動脈瘤破裂出血的并發(fā)癥，再出血不但使腦血管疫攣的發(fā)生率增加，而且使腦積水的發(fā)生率也明顯提高。一些患者發(fā)生腦積水的并發(fā)癥，研究表明腦室積血與慢性腦積水的發(fā)生有一定的聯(lián)系，可能腦室積血影響了腦脊液循環(huán)系統(tǒng)原有的動力學(xué)平衡，因而引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔的慢性纖維化。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤患者臨床效果好，預(yù)后效果良好，發(fā)生并發(fā)癥幾率低，術(shù)后1 年不良預(yù)后發(fā)生率明顯低于手術(shù)夾閉治療，但手術(shù)夾閉術(shù)后顱內(nèi)動脈瘤閉塞度高于血管內(nèi)介入治療，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤安全性高值得臨床進一步推廣。

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Effectofendovascularinterventionaltherapyandsurgicalclippingtreatmentontheprognosisofpatientswithintracranialaneurysmsandtherelatedinfluencingfactorsanalysis

FUFeng,YANGJie,WANGNa.

SecondDepartmentofNeurology,ShanxiNuclearIndustry215Hospital,ShanxiProvince,Xianyang712000,China

ObjectiveTo compare the prognosis and related factors between intravascular interventional and operation clip closed treatment for intracranial aneurysm.MethodsThe retrospective analysis of the clinical data of 96 cases of patients with intracranial aneurysm was performed. According to the different method of operation, they were divided into 2 groups, 52 cases in observation group were treated with endovascular intervention, the control group of 44 cases

surgical clipping operation, vascular occlusion rate, ADL score, NIHSS score, and prognostic and good rate, intraoperative and postoperative complications and hospitalization time were compared between the two groups.ResultsCompared with control group, the observation group’s ADL score, prognostic and good rate were increased (t=6.204,χ2=4.453,P<0.05), NIHSS score, vascular occlusion rate were decreased (t=6.297，χ2=17.480，P<0.05), bleeding and postoperative disturbance of consciousness, limb movement disorder, postoperative hydrocephalus, postoperative aneurysm re-bleeding complication rate and hospitalization time were decreased/reduce(P<0.05).ConclusionThe clinical effect and prognosis of endovascular treatment of intracranial aneurysms are good with low complications and high security,is worthy of further promotion.

Intracranial aneurysms; Endovascular intervention;Surgical clipping

712000 咸陽，陜西核工業(yè)215醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)2科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.009

2014-06-16)