李建敏

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

活躍早期人工破膜對產(chǎn)程進展及分娩結局的影響

李建敏

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院，河北 邢臺 054000)

目的 觀察活躍早期行人工破膜對產(chǎn)婦產(chǎn)程進展及分娩結局的影響。方法 將210例單胎、頭位初產(chǎn)婦在知情同意基礎上按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各105例，觀察組產(chǎn)婦在活躍早期給予人工破膜，對照組不給予人工破膜，比較2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展及分娩結局。結果 觀察組活躍期到胎兒娩出時間明顯短于對照組(P<0.05)，自然分娩率顯著高于對照組(P<0.05)，產(chǎn)婦羊水糞染程度明顯低于對照組(P<0.05)，新生兒窒息程度明顯低于對照組(P<0.05)。結論 活躍早期行人工破膜可加速產(chǎn)程進展、改善分娩結局、降低新生兒窒息率。

活躍早期；人工破膜；產(chǎn)程進展；分娩結局

正常情況下，胎膜破裂一般是在宮口近開全或開全時。人工破膜引起的較強宮縮與血清、羊水中前列腺素升高有關[1-2]。羊膜張力大時行人工破膜有利于胎頭下降，直接降至子宮下段壓迫宮頸，引起子宮反射性收縮，從而加速產(chǎn)程進展；破膜后胎頭下降，直接緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，對宮頸壓力增加可反射性地使前列腺素分泌增加。而前列腺素能激發(fā)鈣離子釋放，胞漿內(nèi)游離的鈣離子可以激活肌原纖維收縮系統(tǒng)，從而引起宮縮。應用人工破膜對產(chǎn)程及分娩結局的影響至今尚無統(tǒng)一認識，但臨床實踐證實，應用人工破膜有利于縮短產(chǎn)程，改善因宮縮乏力、過期妊娠等誘發(fā)的不良妊娠結局。本研究觀察了陰道順產(chǎn)的產(chǎn)婦行活躍早期人工破膜對產(chǎn)程進展及分娩結局的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2007年10月—2010年10月收治的210例單胎、頭位初產(chǎn)婦，在知情同意基礎上按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各105例，活躍早期(肛查宮口開大3 cm)，排除明顯頭盆不稱及胎方位異常、中央性前置胎盤、高張性子宮收縮、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)道阻塞等患者。將患者隨機分為2組：觀察組105例，年齡23～32(27.2±4.8)歲；孕周37～40(38.2±1.4)周。對照組105例，年齡23～32(26.8±3.7)歲；孕周37～40(38.5±1.3)周。2組產(chǎn)婦一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法 觀察組產(chǎn)婦于活躍早期(肛查宮口開大3 cm)行人工破膜術，方法：產(chǎn)婦排空膀胱后，取膀胱截石位，外陰常規(guī)消毒，在窺器下查看陰道黏膜、宮頸(有無水腫、糜爛、新生物)情況，消毒陰道。用右手示指、中指伸入陰道，了解軟產(chǎn)道及骨產(chǎn)道有無異常，然后將兩指伸入子宮頸內(nèi)，了解有無臍帶，左手執(zhí)鼠齒鉗或長彎鉗，在右手指指導下，觸到前羊膜囊，鉗破胎膜。如羊水量不多可上推胎頭或用手指擴張破口，以利羊水流出。前羊膜囊充盈者，在兩次宮縮之間，用手指引導注射針頭(9#、12#)刺破前羊膜囊，讓羊水緩慢流出，以防臍帶脫垂。無明顯羊膜囊時，為避免傷及胎兒頭皮，可在窺陰器直視下，用長鉗行人工破膜。對照組產(chǎn)婦活躍早期不給予人工破膜。

1.3 觀察指標 ①產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況(活躍期到胎兒娩出時間)。②產(chǎn)婦最終分娩方式(自然分娩、助產(chǎn))。③產(chǎn)婦羊水糞染程度[3](Ⅰ度：羊水呈淡綠色，質(zhì)??；Ⅱ度：羊水呈深綠色，質(zhì)較厚，可污染胎兒皮膚、胎膜及臍帶；Ⅲ度：羊水呈黃褐色，質(zhì)厚，呈糊狀可污染胎膜、臍帶及胎盤，鮮黃色胎糞污染皮膚及指(趾)甲)。④新生兒窒息情況[4](采用1 min Aparg評分評價,0～3分為重度，4～7分為輕度，8～10分正常，5 min后復評降到7分以下也屬于窒息)。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進行處理，率的比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況比較 觀察組活躍期到胎兒娩出時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦活躍期到胎兒娩出時間比較 例

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 產(chǎn)婦最終分娩方式比較 觀察組自然分娩率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組產(chǎn)婦最終分娩方式比較 例

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3 產(chǎn)婦羊水糞染程度比較 觀察組產(chǎn)婦羊水糞染程度明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 新生兒窒息情況比較 觀察組新生兒窒息程度明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

3 討 論

人工破膜術是用人工的方法使胎膜破裂，用以誘發(fā)或促進宮縮、加速分娩的手段。人工破膜術最先用于部分胎盤早剝、邊緣性或部分性前置胎盤的引產(chǎn)。后來人們發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)程進展遲緩時行人工破膜常使產(chǎn)程進展加快。1976年后，人工破膜術逐漸用于引產(chǎn)。近年來，隨著圍生醫(yī)學的發(fā)展，人們對人工破膜的指征、條件、時機、方法及監(jiān)護等方面進行了比較深入的研究。目前，人工破膜已成為一種晚期妊娠催產(chǎn)或引產(chǎn)的主要方法之一，在臨床上被廣泛地使用。以往人們多認為，在臨產(chǎn)早期前羊膜囊可呈楔形伸入宮頸，有利于宮口的擴張，故主張在產(chǎn)程中應保持胎膜完整。近年來，許多研究結果表明[5]，在產(chǎn)程活躍早期，人工破膜可以加速宮口擴張、縮短產(chǎn)程。人工破膜的作用機制大致有以下幾種可能：①前列腺素增加。許多學者用宮內(nèi)分娩描記儀測量證明，破膜后宮縮的強度及頻率明顯增加。原因可能與破膜后羊膜細胞中溶酶體釋放磷酸脂增加，促進前列腺素的合成，使血清和羊水中的前列腺素突然增加。大量的前列腺素可促進宮體平滑肌之間縫隙連接的形成，縫隙連接點出現(xiàn)及數(shù)目增多可使子宮肌層的收縮波易于傳播，使子宮肌纖維的收縮協(xié)調(diào)而有力，從而形成有效的分娩產(chǎn)力[6]。②鈣離子作用的充分發(fā)揮。肌細胞胞漿內(nèi)游離Ca2+可激活肌原纖維的收縮系統(tǒng)，引起子宮收縮。前列腺素為Ca2+離子的載體，可運載鈣離子透過生物膜，與子宮平滑肌細胞的收縮蛋白結合，使肌凝蛋白的ATP酶釋放，從而引起子宮收縮[7]。③促進宮頸成熟。宮頸成熟與否是決定能否順利經(jīng)陰道分娩的一個重要因素。在足月妊娠時，膠原含量比非孕時下降70%[8]。使膠原降解的是膠原酶與彈性蛋白酶，破膜后，前列腺素的增加可以使貯存在白細胞內(nèi)的膠原酶及彈性蛋白酶釋放，進而導致膠原降解，宮頸軟化成熟，宮口擴張，產(chǎn)程加速。④催產(chǎn)素釋放增加：人工破膜后，隨著前羊膜囊的消失，胎頭直接接觸并壓迫子宮頸，使宮頸旁的Frankenhauser神經(jīng)叢受到刺激，反射性地使催產(chǎn)素釋放增加，更進一步加強了宮縮的強度[9]。人工破膜有以下注意事項：①人工破膜必須在宮縮間歇期進行，破膜后立即行持續(xù)性胎心監(jiān)護。②破膜后產(chǎn)婦應臥床休息，應鼓勵每2～4 h排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。③加強會陰護理。④嚴密觀察宮縮的頻率、強度、持續(xù)時間、間歇時間、產(chǎn)程進展情況，如有異常及時處理。⑤為防止羊水栓塞，破膜時盡量不剝膜。⑥對胎頭未銜接的人工破膜應謹慎，破膜時須檢查有無臍帶先露，破膜后需防止臍帶脫垂的發(fā)生。

表3 2組產(chǎn)婦羊水糞染程度比較 例

注：①與對照組比較，P<0.05。

表4 2組新生兒窒息情況比較 例

注：①與對照組比較，P<0.05。

此外，在活躍早期行人工破膜可以對羊水的性狀、顏色及量作進一步的觀察，以了解胎兒的生存環(huán)境、是否存在宮內(nèi)窘迫等，對于出現(xiàn)的相關問題能夠及時進行處理，以確保胎兒的安全。由于在正常自然分娩過程中胎膜需要在產(chǎn)婦宮口完全開全時才能夠自然破裂，而胎兒在宮內(nèi)發(fā)生窘迫癥狀時往往存在羊水糞染導致胎心改變，如果不及時給予有效干預措施，則可能延誤宮內(nèi)窘迫的挽救時機、造成胎兒宮內(nèi)窘迫指數(shù)上升?；钴S早期行人工破膜可以對宮內(nèi)羊水狀況進行動態(tài)而全面的評估，其能夠較為準確地為胎兒宮內(nèi)窘迫提供判斷依據(jù)，從而給予有效干預和處理，以降低新生兒窒息率及相關并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果發(fā)現(xiàn)，活躍早期人工破膜可以有效地縮短活躍期到胎兒娩出時間，自然分娩的幾率提高，胎糞污染羊水的程度及新生兒窒息的發(fā)生率均降低。傳統(tǒng)觀點認為羊水糞染是由胎兒宮內(nèi)缺氧導致，由于胎兒缺氧時各生命器官血液供應減少，腸系膜血管因收縮造成暫時性缺氧，這一過程導致腸蠕動增加、肛門括約肌松弛，最終使得大量胎糞排入羊水中，造成羊水糞染[10]。而羊水糞染同時又加重了胎兒宮內(nèi)窘迫程度，從而形成惡性循環(huán)?；钴S早期行人工破膜的意義在于加強有效宮縮、縮短產(chǎn)程，改善羊水糞染-宮內(nèi)窘迫的循環(huán)機制，減少產(chǎn)后新生兒窒息的發(fā)生，從而對產(chǎn)婦及新生兒預后產(chǎn)生積極影響。

另外，當產(chǎn)程進入活躍早期，宮口開大3 cm時，還應排除頭盆不稱、產(chǎn)道阻塞、胎位不正等情況，再行人工破膜術。在行人工破膜操作時，還應注意以下幾點：①應嚴格遵守無菌操作原則，防止宮腔內(nèi)感染的發(fā)生；②在行破膜操作前應進行胎心監(jiān)測，有條件的單位可在胎兒監(jiān)護儀下行人工破膜處理；③實施破膜術前應先對陰道情況進行檢查，觀察是否存在臍帶先露或脫垂現(xiàn)象；④采用穿刺針或齒鉗破膜成功后，術者的手指應留在陰道內(nèi)，一般需經(jīng)過1～2次宮縮待胎頭入盆后，再將手指取出，同時注意觀察羊水量的性狀特點，如有無羊水渾濁等，密切觀察可能存在的并發(fā)癥情況，如發(fā)現(xiàn)胎盤早剝、羊水栓塞等應立即進行處理。

綜上所述，采取活躍早期(肛查宮口開大3 cm)行人工破膜，觀察羊水性狀，有以下優(yōu)點：①活躍早期可以比較清楚探查是否存在臍帶先露，避免人工破膜時臍帶脫垂的發(fā)生。②活躍早期人工破膜后，基本可以探查清楚胎方位，對陰道分娩的可能性充分評估。③活躍早期距離分娩時間較短，避免人工破膜后感染的發(fā)生。④活躍早期人工破膜可以盡早發(fā)現(xiàn)羊水性狀，了解胎兒宮內(nèi)環(huán)境。⑤活躍早期直至分娩，時間較短，胎兒變化較快，破膜后結合胎兒監(jiān)護有利于盡早發(fā)現(xiàn)胎兒異常，積極處理，避免發(fā)生影響其終身的損傷。⑥活躍早期人工破膜可加速產(chǎn)程進展、改善分娩結局、降低新生兒窒息率，有利于優(yōu)生優(yōu)育，有利于產(chǎn)婦恢復。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.02.020

R0714.433

B

1008-8849(2014)02-0162-03

2013-07-10