王 敏

(湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北武漢430022)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是常見的女性內(nèi)分泌紊亂疾病之一，育齡婦女中發(fā)病率為6% ～10%［1］，持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征。其臨床表現(xiàn)多樣化，但因排卵障礙而致不孕是多囊卵巢綜合征的主要臨床表現(xiàn)。PCOS所致不孕占無排卵性不孕癥的50% ～70%［2］，誘發(fā)排卵是治療PCOS所導(dǎo)致不孕癥的主要方法，隨著生殖內(nèi)分泌學(xué)的發(fā)展，促排卵藥物選擇范圍增加，比如芳香化酶抑制劑來曲唑、促性腺激素制劑，但是氯米芬目前仍是臨床誘發(fā)排卵的一線藥物，患者接受程度好。高排卵率和低妊娠率是氯米芬臨床應(yīng)用中遇到的主要矛盾，鑒于此，近年來我院婦產(chǎn)科采用中藥補(bǔ)腎育子湯聯(lián)合氯米芬治療PCOS所導(dǎo)致的不孕癥，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年8月在我院門診就診的多囊卵巢綜合征患者60例，年齡22～37(27.51±2.74)歲，病程1～6(1.87±0.35)a。全部為已婚女性，有生育要求，納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均于月經(jīng)第3天檢測(cè)血清中胰島素(INS)、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)，正常者或經(jīng)內(nèi)分泌治療后進(jìn)入周期，未使用任何促排卵藥物;經(jīng)輸卵管檢查證實(shí)至少有一側(cè)輸卵管通暢;男方精液檢查基本正常。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，2組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、不孕年限等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照歐洲人類生殖及胚胎學(xué)協(xié)會(huì)/美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)2003年鹿特丹會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:①稀發(fā)排卵或無排卵;②高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥;③卵巢多囊改變:超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)和/或卵巢體積≥10 mL;④3項(xiàng)中符合2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因(先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 患者均于自然月經(jīng)或撤退出血(黃體酮膠囊50 mg，2次/d，共5 d)第5天開始服用氯米芬(商品名為法地蘭，塞浦路斯高特制藥有限公司)，50 mg/d，共5 d。如無排卵則每周期增加50 mg/d，直至150 mg/d。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服中藥，將自擬基礎(chǔ)方“補(bǔ)腎育子湯”結(jié)合月經(jīng)的不同時(shí)期加減?；A(chǔ)方為:紫石英12 g、淫羊藿 12 g、菟絲子 12 g、川斷 12 g、茯苓 15 g、石菖蒲 12 g、陳皮12 g。經(jīng)后期(月經(jīng)周期的第5—13天)服基礎(chǔ)方。真機(jī)期和經(jīng)前期(月經(jīng)周期第14—28天)加服丹參15 g、澤蘭10 g、皂角刺10 g、牛膝10 g。2組患者均以每個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，一般治療3個(gè)療程，若妊娠即停藥。

1.4 觀察方法 于月經(jīng)周期第10天開始經(jīng)陰道超聲行卵泡監(jiān)測(cè)，根據(jù)卵泡發(fā)育情況，隔日或每日監(jiān)測(cè)卵泡，當(dāng)至少有1個(gè)成熟卵泡直徑≥18 mm時(shí)，肌注人絨毛膜促性腺素(HCG)5 000～10 000 IU，囑患者于注射后24～48 h性生活2次，并記錄肌注HCG日超聲下子宮內(nèi)膜厚度。48 h后復(fù)查B超［4］，證實(shí)排卵應(yīng)用黃體酮支持，即口服黃體酮膠囊200 mg/d，共14 d。排卵后14 d測(cè)血β－HCG，如陽性且排卵后21 d經(jīng)陰道B超見胎心搏動(dòng)判為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

注射HCG日子宮內(nèi)膜厚度對(duì)照組明顯低于治療組(P＜0.05)。對(duì)照組30例患者，促排卵62周期;治療組30例患者，促排卵58周期。治療組周期排卵率高于對(duì)照組，但無顯著性差異(P＞0.05)。治療組周期妊娠率高于對(duì)照組，有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。2組均未發(fā)生卵巢刺激過度綜合征。

表1 2組注射HCG日內(nèi)膜厚度、周期排卵率及妊娠率比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS所致不孕主要是下丘腦－垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常，使卵巢內(nèi)多數(shù)小卵泡形成，但無優(yōu)勢(shì)卵泡形成和排卵，從而造成不孕。在治療方面，除了控制體質(zhì)量、抗雄激素和改善胰島素抵抗等基礎(chǔ)治療外，最主要的是藥物促排卵治療。氯米芬是目前臨床一線促排卵藥物。它具有抗雌激素活性，通過抑制內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，間接促進(jìn)促性腺激素的釋放，促進(jìn)卵泡的發(fā)育。它可使約75%的患者恢復(fù)排卵，使35% ～40%的患者懷孕［5］。造成排卵率和妊娠率存在差異的原因有［6］:氯米芬的抗雌激素作用可以影響宮頸黏液性能，干擾精子通過宮頸，還可影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育，不利于胚胎著床;黃體功能不足;氯米芬可增加黃體生成素(LH)的分泌，過多的LH影響卵子質(zhì)量，從而導(dǎo)致相對(duì)排卵率而言的低妊娠率。因此，PCOS的藥物促排卵治療有待改進(jìn)。

PCOS是一種多系統(tǒng)的生殖代謝失調(diào)，對(duì)生殖的影響很大，其病因至今尚未明確，西醫(yī)認(rèn)為生活節(jié)奏混亂、飲食結(jié)構(gòu)不合理、熱量攝入過多、長期處于精神緊張狀態(tài)等因素可誘發(fā)該病。中醫(yī)辨證多從脾腎陽虛，痰濕困脾立論，該病癥屬祖國醫(yī)學(xué)中“閉經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”等病癥范疇。脾腎陽虛、痰濕阻滯胞宮是發(fā)病的主要機(jī)制，腎氣虧虛、脾胃不和、肝氣郁結(jié)均屬于本病的病因。對(duì)本病的治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾治其本，化痰祛瘀利濕治其標(biāo)。本文中補(bǔ)腎育子湯為補(bǔ)腎化痰法。方中紫石英、淫羊藿、菟絲子、川斷入肝腎二經(jīng)，可溫腎益精固沖;茯苓、石菖蒲、陳皮健脾化濕行氣，諸藥合用，共奏補(bǔ)腎固沖、健脾化濕之功。

中藥周期療法，模擬正常的月經(jīng)周期，經(jīng)后期，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的卵泡期，以腎陽為主，腎中之陰精需在腎中之陽氣作用下漸充以促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，服基礎(chǔ)方;真機(jī)期和經(jīng)前期，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的排卵期和黃體期。卵泡成熟，是腎中之陰陽、氣血化生之時(shí)，以陰陽雙補(bǔ)，加活血藥助陰陽消長轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步促卵泡成熟和排卵，并引血下行入學(xué)海，以達(dá)病所，從而調(diào)整機(jī)體陰陽氣血平衡，改善機(jī)體的內(nèi)分泌狀態(tài)，使腎－天癸－沖任軸功能正常運(yùn)行，恢復(fù)正常的排卵功能，有助于促排卵與子宮內(nèi)膜同步化反應(yīng)，使妊娠率得以有效的提高。

本文研究顯示，這兩種促排卵方案并發(fā)癥少，方法簡便，但是中藥補(bǔ)腎育子湯聯(lián)合氯米芬的促排卵方案治療PCOS致不孕療效優(yōu)于單用西藥氯米芬的方案，值得推廣應(yīng)用。

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