涂 穎,宗 媛

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

老年病房實施護理集束干預策略降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的研究

涂 穎,宗 媛

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

目的 研究護理集束干預策略在老年患者預防呼吸機相關性肺炎(VAP)中的效果。方法 將128例行呼吸機輔助通氣治療的患者按入院時間先后分為常規(guī)護理組(對照組)和集束護理組(觀察組)，以機械通氣時間、住院時間、VAP 發(fā)生率、病死率為觀察指標，分析護理集束干預策略在老年病房的應用效果。結果 觀察組患者機械通氣時間、住院時間、VAP發(fā)生率、病死率均低于對照組，VAP發(fā)生率2組比較有顯著性差異(P<0.01)。結論 護理集束干預策略較常規(guī)護理方法臨床效果更佳，能有效降低VAP發(fā)生率，值得臨床推廣。

老年患者；機械通氣；呼吸機相關性肺炎；護理；集束干預策略

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣(MV)治療中常見的并發(fā)癥，MV每增加1 d，發(fā)生VAP的危險就增加1%～3%[1]。國際VAP發(fā)病率為0.5%～1.0%，居醫(yī)院感染的2～4位，其中接受機械通氣患者發(fā)病率高達18%～60%，病死率在50%以上。因此積極預防VAP的發(fā)生，是縮短住院時間、降低醫(yī)療費用、最終降低病死率的重要手段[2]。近年來，集束干預策略這一專業(yè)名詞被提出，研究指出該策略是有效實施循證指南的一種方法[3]。集束干預策略是指基于最佳循證指南構建的一組干預措施(一般為3～5個)，將其綁定在一起實施比單獨執(zhí)行更能顯著提高患者結局[4]。實施該策略可促進落實指南內各項措施，規(guī)范治療護理行為，提高臨床指南的可行性及依從性，集中在一起實施比單獨執(zhí)行更能達到落實指南、改善患者預后的目的。在老年病房，機械通氣是常用的治療措施，通過實施護理集束干預策略，降低VAP發(fā)病率和病死率，收到滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對照組選取2011年6—12月老年病房行機械通氣患者60例，男57例，女3例；年齡73～97歲；其中呼吸衰竭32例，急性腦出血術后18例，其他10例；其中經(jīng)口插管28例，經(jīng)鼻插管32例。觀察組選取2012年1—6月老年病房行機械通氣患者68 例，男64 例，女4例；年齡76～92歲；其中呼吸衰竭37例，急性腦出血術后16例，其他15例；其中經(jīng)口插管36例，經(jīng)鼻插管32例。納入標準：①未檢查出醫(yī)院內感染指標；②行機械通氣超過48 h；③自愿參與本研究。排除標準：①入院前已氣管插管患者；②已經(jīng)檢驗證實院內感染的病例；③插管不足48 h拔管、撤機、死亡或放棄治療者。2組性別、年齡、疾病種類和上機模式、插管類型等比較無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 統(tǒng)一采用一次性呼吸機回路，上機采用相同方法消毒的喉鏡(環(huán)氧乙烷消毒)和纖維支氣管鏡(戊二醛浸泡消毒)進行氣管插管。

1.2.1 對照組 對對照組成員進行教育和培訓：由小組組長就常規(guī)護理的具體內容、實施方法及注意事項進行培訓，通過授課及示范方式，最后對理論知識和操作技能進行考核，考核成績均合格。實施常規(guī)護理：①搖高床頭無要求；②口腔護理，每日2次；③適時吸痰，使用濕化罐進行濕化；④及時傾倒呼吸機集水罐和螺紋管內積水；⑤呼吸機管道每周更換1次。

1.2.2 觀察組 對觀察組成員進行教育和培訓：由研究者對小組成員就呼吸機集束干預策略理念、具體內容及實施方法、VAP相關內容及注意事項進行教育和培訓。強調整體理念，讓護士轉變傳統(tǒng)的思維觀念。主要通過授課及示范方式，最后對理論知識和操作技能進行考核，考核成績均合格。觀察組實施集束干預策略：①抬高床頭30～45°，醫(yī)學禁忌證者除外(血容量不足、壓瘡、血透、頸椎骨折等)；②手衛(wèi)生，在接觸不同的患者、接觸呼吸機相關管路、護理人工氣道前后、接觸及處置患者呼吸道分泌物及被其污染的物體時洗手，必要時戴手套；③聲門下分泌物吸引；④密閉性吸痰；⑤使用溫濕交換器；⑥定時傾倒冷凝水：每隔2 h 1次；⑦口腔護理，包括口腔擦洗及口腔沖洗，每日2次；⑧呼吸機管道更換時間：每周更換，可見污染時再行更換；⑨間歇鎮(zhèn)靜與脫管評估；⑩預防消化性潰瘍和深靜脈血栓。實施過程中，對小組成員實施情況進行定期考核，并將考核結果及時反饋給小組，提出整改措施持續(xù)改進，提高小組成員依從性。

1.3 觀察項目 比較2組患者機械通氣時間、VAP 發(fā)生率、病死率，分析護理集束干預策略對老年機械通氣患者的護理效果。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。以均值和標準差、百分率進行數(shù)據(jù)描述，資料數(shù)據(jù)間的差異比較分別采用t檢驗、卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察組患者機械通氣時間、VAP發(fā)生率、病死率均比對照組明顯降低(P均<0.05)，見表1。

表1 2組患者VAP相關數(shù)據(jù)比較

3 討 論

3.1 護理集束干預策略 觀察組在落實各項護理措施中，重點突出“預見性”和“綜合性”措施，嚴格按照 VAP護理集束要求實施干預策略：①美國健康研究所(IHI)最初提出集束化護理方案包括抬高床頭30～45°、間歇鎮(zhèn)靜與脫管評估、深靜脈血栓(DVT)預防和消化性預防四大元素[5]；②美國疾病預防控制中心(CDC)建議的預防VAP方案，增加了手部消毒措施[6]；③聲門下分泌物吸引，對預計通氣時間>72 h的患者常規(guī)進行聲門下分泌物吸引，有利于VAP的預防和感染控制[7]；④密閉性吸痰[8]，更有利于保護操作者和患者免受分泌物污染；⑤溫濕交換器(HME)，能有效控制呼吸回路冷凝水污染，且適宜的溫、濕度有利于減少體熱消耗和保持呼吸道纖毛活性；⑥減少設備污染，在呼吸機管道中，冷凝水24 h細菌濃度可以達到2×105cfu/mL，同時，在機械通氣2 h后，呼吸機管道可迅速出現(xiàn)細菌定植；⑦口腔護理[7]，牙菌斑定植菌是VAP的危險因數(shù)之一，常規(guī)使用可吸引牙刷是預防VAP的有效措施；⑧器械的消毒滅菌，呼吸機管道、纖支鏡、霧化器進行嚴格的消毒；⑨每日評估，每日早上暫停鎮(zhèn)靜藥，試行脫機和拔管，每日評估可明顯縮短患者機械通氣時間，降低VAP發(fā)生率；⑩消化道潰瘍的預防[9]，預防和治療應激相關性上消化道出血，常用藥物有抗酸劑、H2受體拮抗劑等。

3.2 目前VAP集束干預策略存在的不足 該捆綁策略可顯著降低VAP發(fā)生率，但該策略內某些推薦措施并無強有力的證據(jù)支撐，或并不是預防VAP的直接措施。同時，某些捆綁元素具有臨床禁忌證，如頸椎損傷或血流動力學不穩(wěn)的患者，禁忌抬高床頭。因此，這就導致目前大多預防VAP捆綁策略的形成存在一定局限性。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，預防VAP的臨床指南內容不斷更新，面對一系列高證據(jù)的推薦意見，研究者通常難以決策。研究者大多以自身的主觀意愿進行選擇，缺乏科學性，影響了集束干預策略的臨床應用效果。

3.3 護理集束干預策略的實施 陳永強[10]指出，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預策略的每一項措施， 而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行，這樣才能真正施行集束干預。集束干預策略內容比較繁瑣，有研究[11]顯示：集束干預策略實施依從性情況與VAP的發(fā)生率密切相關，對該策略依從性≥95%可使VAP發(fā)生率降低59%。其他關于不同綁定策略[12]研究均表明該策略能顯著減低VAP發(fā)生率，且與護理人員的依從性密切相關。Westwell[13]指出，如果VAP感染率并未因方案的嚴格執(zhí)行而降低，再完美的方案也是無意義的。護理人員必須明確集束化護理的要點，管理者可以制作相應的流程來指引和規(guī)范護理人員的操作，建立“預防VAP集束化護理”的培訓機制，通過層級培訓和考核達到全員掌握的目的，避免集束化護理中斷引起護理失效。

VAP護理集束干預策略的順利開展需要醫(yī)生、臨床藥學專家、護士等專業(yè)團隊的密切配合，確保措施執(zhí)行得及時、一致、到位，并做好效果評價，及時反饋和調整方案。護理集束干預策略是VAP預防的有效方法，值得臨床推廣應用。

[1] 李洪濤，張?zhí)焱校?呼吸機相關性肺炎危險因素研究[J]． 國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊，2004，24(5)：336-339

[2] 王東浩，王偉，王勇強，等． 重癥監(jiān)護病房獲得性細菌感染臨床調查[J]． 中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14(2):151-153

[3] 單君，朱健華，顧艷葒． 集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J]． 護士進修雜志，2010，25(10)：889-891

[4] Aboelela SW，Stone PW，Larson EL． Effectiveness of bundled behaviora1 interventions to control healthcare-associated infections：a systematic review of the literature[J]． J Hosp Infect，2007，66(2)：101-108

[5] Wip C，Napolitano L. Bundles to prevent ventilator-associat ed p-neumonia: how valuable are they[J]． Current Opinion in In-fectious Diseases，2009，22(2):159-166

[6] Centers for Disease Control and Prevention. CDC National Nosocominal Infections Surveillance( NNIS) system report，data summary form January 1992 though June 2004，issued October 2004[J]． Am J Infect Control，2004，32(8):4170-4185

[7] 譚景予，陳錦秀． 呼吸機相關性肺炎集束化護理方案的制訂與管理[J]． 中華護理雜志，2011，46(7)：731-733

[8] Muscedere J，Dodek P，Keenan S，et al． Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention[J]． J Crit Care，2008，23(1)：126-137

[9] 袁秋影，黃松彬，劉美玲． 采用呼吸機集束化護理干預預防呼吸機相關性肺炎的臨床研究[J]． 中國當代醫(yī)藥，2011，18(23)：112-113

[10] 陳永強. 呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略[J]. 中華護理雜志，2010，45(3)：197-200

[11] Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al． Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia[J]． Jt Comm J Qual Palient Saf，2005，31(5)：243-248

[12] Laux L，Herbert C． Decreasing ventilator-associated pneumonia：getting on board[J]． Crit Care Nurs Q，2006,29(3)：253- 258

[13] Westwell S． Implementing a ventilator care bundle in an adult intensive care unit[J]． Nurs Crit Care，2008，13(4)：203-207

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.02.046

R473.5

B

1008-8849(2014)02-0213-02

2013-04-02