王 芳,：付金榮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 婦科，上海 200032)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是婦科常見(jiàn)病和多發(fā)病,以盆腔疼痛、不孕、月經(jīng)失調(diào)為主要表現(xiàn)，國(guó)外學(xué)者用etriosis-associated infertility來(lái)表示子宮內(nèi)膜異位癥與不孕兩者之間的關(guān)系[1]，即子宮內(nèi)膜異位癥不孕。筆者采用蔡氏周期療法治療內(nèi)異癥不孕的患者,臨床取得滿意療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2010年3月—2012年3月龍華醫(yī)院及上海市中醫(yī)醫(yī)院門診病人58例，年齡在22～45歲。最小25歲，最大43歲，平均年齡32.52歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中西結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)[2]或經(jīng)腹腔鏡檢查確診，中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中治療子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法 經(jīng)凈后開(kāi)始服用內(nèi)異Ⅲ方(茯苓、桂枝、皂角刺、石見(jiàn)穿、莪術(shù)、水蛭等)至經(jīng)前3 d停服，EMs伴痛經(jīng)的患者，經(jīng)前3 d口服內(nèi)異Ⅰ方(當(dāng)歸、川芎、丹參、川牛膝、制香附、赤芍、五靈脂等)至經(jīng)凈，EMs伴月經(jīng)過(guò)多的患者，則經(jīng)前3 d改服內(nèi)異Ⅱ方(當(dāng)歸、生地黃、丹參、白芍、香附、蒲黃、花蕊石、大黃炭等)至經(jīng)凈。治療后患者癥狀體征顯著減輕,生化指標(biāo)正常，基礎(chǔ)體溫測(cè)量為單相時(shí)，經(jīng)凈后至排卵前加孕Ⅰ方(茯苓、生地黃、路路通、懷牛膝、制黃精、麥冬、淫羊藿、石楠葉、公丁香、降香片)，排卵后至經(jīng)前3 d，在使用孕Ⅰ方基礎(chǔ)上，根據(jù)基礎(chǔ)體溫情況,黃體期改用孕Ⅱ方(茯苓、生地黃、熟地黃、女貞子、山茱萸、麥冬、鹿角霜、仙茅、淫羊藿、巴戟天、紫石英)。用藥1～2個(gè)療程后,觀察治療前后的基礎(chǔ)體溫情況，卵泡發(fā)育情況，抗子宮內(nèi)膜抗體情況，血內(nèi)分泌水平情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]擬定。顯效：癥狀基本消失，雖局部體征存在，但治療期間或停止治療后12個(gè)月內(nèi)妊娠,排卵月經(jīng)恢復(fù)達(dá)3個(gè)月；有效：癥狀減輕，停止治療后3個(gè)月內(nèi)癥狀不加重，排卵月經(jīng)恢復(fù)，但未達(dá)3個(gè)月經(jīng)周期者；無(wú)效：主要癥狀無(wú)變化或惡化，局部病變有加重趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效結(jié)果 58例子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者當(dāng)中，顯效23例，其中妊娠18例，排卵月經(jīng)恢復(fù)3個(gè)月者5例；有效28例，均為癥狀減輕者；無(wú)效7例,總有效率為87.9%。18例妊娠病例中，服藥1個(gè)療程(3個(gè)月)內(nèi)妊娠者6例，2個(gè)療程(6個(gè)月)內(nèi)妊娠者9例，停止治療后12個(gè)月內(nèi)妊娠者3例，總?cè)焉锫?1%。

2.2 治療前后基礎(chǔ)體溫(BBT)改變情況 在50例接受基礎(chǔ)體溫測(cè)定的患者中,根據(jù)松本分型，治療前Ⅰ型(典型雙相體溫)5例，Ⅲ～Ⅵ型(可疑黃體功能不全)25例，Ⅶ型(無(wú)排卵單相體溫)20例。治療后的BBT當(dāng)中，Ⅰ型(典型雙相體溫)19例，Ⅲ～Ⅵ型(可疑黃體功能不全)21例，Ⅶ型(無(wú)排卵單相體溫)10例。見(jiàn)圖1。

圖1 BBT類型示意圖

2.3 治療前后卵泡發(fā)育情況 除18例妊娠外，資料完整的22例監(jiān)測(cè)卵泡的患者中,有4例因?yàn)殡p側(cè)巧囊，無(wú)法看到卵泡發(fā)育情況。其余18例患者中，治療前小卵泡者(直徑<15 mm)15例，優(yōu)勢(shì)卵泡者(直徑≥15 mm)3例，治療后小卵泡7例，優(yōu)勢(shì)卵泡11例。治療后優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)量較治療前顯著增多，卵泡發(fā)育情況得到明顯改善。

2.4 治療前后抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)改變情況 治療前,EMAb陽(yáng)性12例，弱陽(yáng)性4例,陰性7例，總陽(yáng)性率70%；治療后，EMAb陽(yáng)性3例，弱陽(yáng)性2例，陰性18例，總陽(yáng)性率22%，治療后明顯優(yōu)于治療前。見(jiàn)表1。

表1 治療前后抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)改變情況(n=23) 例

2.5 治療前后血內(nèi)分泌改變情況 血內(nèi)分泌六指標(biāo)中,T、FSH、LH、P治療前后對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而E2治療后與治療前相比，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，PRL治療后與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后血內(nèi)分泌改變情況

注：與治療前比較，#P<0.05；##P<0.01。

3 討論

內(nèi)異癥患者中,不孕的發(fā)生率為30%～50%。EMs對(duì)不孕的影響是多因素、多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果，包括盆腔解剖結(jié)構(gòu)的改變、卵巢功能的改變、宮腔內(nèi)環(huán)境的變化以及免疫功能異常等[3]。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未找到滿意的方法，因此，使用中醫(yī)中藥治療EMs不孕的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯。

蔡氏婦科第七代傳人蔡小蓀教授總結(jié)60余年臨床經(jīng)驗(yàn),以其獨(dú)特的方法治療EMs不孕，取得良好療效。蔡師認(rèn)為“宿瘀內(nèi)結(jié)”是本病的基本病機(jī)，瘀血宿積于體內(nèi)，一使腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能失調(diào)、腎陰腎陽(yáng)虧虛，優(yōu)勢(shì)卵泡不能形成，因而不孕；二使絡(luò)道受阻、兩精不能相搏成孕；三使經(jīng)水失常，暴下不止或淋漓不盡，錯(cuò)失受孕“的候”，引起不孕。在治療上，蔡師謹(jǐn)守病機(jī)，以活血化瘀為治療大法，適時(shí)配合補(bǔ)腎調(diào)周法進(jìn)行治療，行經(jīng)期以活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛為治療原則，以活血調(diào)經(jīng)之當(dāng)歸、川芎等配伍化裁成化瘀止痛之失笑散，目的在于祛瘀血而生新血，血暢經(jīng)調(diào)，方可受精成孕；若出現(xiàn)月經(jīng)量多如崩，為瘀血阻滯沖任，血不歸經(jīng)，溢于脈外之故，故活血化瘀之時(shí)入花蕊石、熟軍炭等化瘀止血藥，旨在活血化瘀，調(diào)經(jīng)止崩，使氣血充盈，為胚胎的生長(zhǎng)打下基礎(chǔ)。經(jīng)凈后則以破血消 為主要治療法則，方以桂枝茯苓丸加水蛭、莪術(shù)、石見(jiàn)穿等，力求祛除病因，消除內(nèi)異癥之“宿瘀”，從而恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)及卵巢功能，改善內(nèi)膜環(huán)境，促進(jìn)受孕。

若癥狀體征明顯減輕、生化指標(biāo)正常，基礎(chǔ)體溫測(cè)量為單相時(shí)，蔡師則適時(shí)調(diào)整治療方向，采用補(bǔ)腎調(diào)周法，促進(jìn)患者盡早受孕。經(jīng)凈后至排卵前以補(bǔ)腎通絡(luò)為主，以茯苓、淫羊藿、石楠葉、公丁香等益腎填精，路路通活血通絡(luò)，使腎氣足而絡(luò)道暢，為胚胎的著床做好準(zhǔn)備。黃體期則以補(bǔ)腎填精為主要治療之法，改入茯苓、生地黃、熟地黃以及鹿角霜、淫羊藿、巴戟天等大量補(bǔ)腎填精之品，促使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，如基礎(chǔ)體溫持續(xù)高相，則觀察是否受孕，體溫下降或經(jīng)水來(lái)潮，則進(jìn)入下一周期的調(diào)治。

本研究結(jié)果表明，蔡氏周期療法能有效提高子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠率，觀察58例病例中，顯效23例,其中妊娠18例，有效28例，總?cè)焉锫蔬_(dá)31%，總有效率87.9%。有報(bào)道[4]稱，EMs患者卵巢儲(chǔ)備功能下降，可能導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降、卵泡形成時(shí)間延長(zhǎng)、卵泡發(fā)育受阻，最終不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡而影響受孕。通過(guò)觀察患者的基礎(chǔ)體溫情況以及卵泡發(fā)育情況發(fā)現(xiàn)，治療后典型雙相體溫者顯著增加，而無(wú)排卵單相體溫顯著減少；卵泡監(jiān)測(cè)中，優(yōu)勢(shì)卵泡增加，小卵泡明顯減少，說(shuō)明本法可改善患者的基礎(chǔ)體溫，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡形成及排卵，從而提高受孕率。研究表明，抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)與子宮內(nèi)膜結(jié)合后造成內(nèi)膜層淋巴和單核細(xì)胞浸潤(rùn)及抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒損傷，使內(nèi)膜腺體分泌不足，不利于胚胎著床。本研究結(jié)果顯示：治療后子宮內(nèi)膜抗體陽(yáng)性率顯著降低，證明蔡氏周期療法能夠改善宮腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)內(nèi)膜腺體正常分泌，為胚胎順利著床做好準(zhǔn)備。此外,EMs合并不孕患者易發(fā)生高泌乳素血癥,且泌乳素(PRL)的高低與EMs病變的輕重呈相關(guān)性。EMs患者卵泡早期卵巢靜脈血中雌二醇降低，而孕激素增高，將影響下個(gè)周期卵泡的發(fā)育和干擾卵巢顆粒細(xì)胞LH受體的形成，從而影響排卵及胚胎著床[5]。本研究中，治療后E2上升，PRL下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其作用機(jī)理可能通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)異癥患者體內(nèi)雌激素水平，抑制PRL過(guò)高而產(chǎn)生的排卵障礙，調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢功能，改善進(jìn)一步出現(xiàn)的月經(jīng)失調(diào)以及不孕，從而增加懷孕概率。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1993:267-271.

[2]中國(guó)中西醫(yī)學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì).子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1991,11(6):376.

[3]曹云霞,邢瓊.子宮內(nèi)膜異位癥致不孕的原因及處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(9):652-654.

[4]Morita M.Prostaglandins inperitoneal fluid of women with mimimal and dild endometriosis[J].Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi,1991,43(7):741.

[5]崔陶,胡麗娜.子宮內(nèi)膜異位癥不孕的相關(guān)因素[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(10):577-579.