吳鳳蘭+張旭

[摘要] 目的 觀察子宮背包縫合術(shù)治療難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床效果及安全性。 方法 對2010年2月～2013年12月于本院出現(xiàn)難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的36例患者采用子宮背包縫合術(shù)進行治療，觀察止血效果、術(shù)后并發(fā)癥以及預后等情況。 結(jié)果 36例患者均治療有效，無一例出現(xiàn)感染、腸梗阻、子宮壞死出血等近遠期并發(fā)癥，惡露持續(xù)時間、子宮復舊及月經(jīng)恢復情況均未見異常，5例再次妊娠。 結(jié)論 子宮背包縫合術(shù)能有效治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，其效果顯著，無術(shù)后并發(fā)癥，預后良好，該術(shù)式安全可靠，操作簡單，易于掌握，可保留患者的生育功能，提高生活治療，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后出血；難治性宮縮乏力；子宮背包縫合術(shù)

[中圖分類號] R714.46+1[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0148-03

Effect observation of backpack suture in the treatment of intractable uterine inertia postpartum hemorrhage

WU Feng-lan ZHANG Xu

Department of Medicine,Luohe Medical Junior College,Luohe 462002,China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and safety of uterine backpack suture in the treatment of intractable uterine inertia postpartum hemorrhage.Methods Thirty-six patients who were diagnosed as intractable uterine inertia postpartum hemorrhage from February 2010 to December 2013 were treated by uterine backpack suture in order to observe its hemostatic effect,postoperative complications,and prognosis.Results The surgeries were successful in all recruited patients.There were no short/long term complications such as infection,intestinal obstruction or necrosis and hemorrhage of the uterus,etc.Lochia duration,involution of uterus,and menstruation recovery were all normal,and 5 patients got pregnancy again.Conclusion The uterine backpack suture can effectively treat uterine inertia postpartum hemorrhage without postoperative complications.Its prognosis is satisfactory,and it is safe,reliable,simple to operate,easy to master,and can maintain reproductive function and improve quality of life,which is worthy of expansion in clinic.

[Key words] Postpartum hemorrhage;Intractable uterine inertia;Uterine backpack suture

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的危、急、重癥之一，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]，如不及時處理，常導致產(chǎn)婦死亡。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的首要原因，尤其是出現(xiàn)難治性宮縮乏力，更是讓婦產(chǎn)科醫(yī)生倍感棘手的問題。及時采取有效的止血方法不但能搶救產(chǎn)婦生命，還能保留產(chǎn)婦的生育功能[2]。因此，如何有效地治療難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血備受產(chǎn)科醫(yī)師的觀注。本文探討子宮背包縫合術(shù)治療難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2013年12月在漯河市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科住院出現(xiàn)難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的患者36例，自然分娩3例，剖宮產(chǎn)33例，初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。其中二次剖宮產(chǎn)15例，巨大兒5例，重度子癇前期8例，滯產(chǎn)2例，雙胎、羊水過多及多次妊娠6例。所有患者均經(jīng)核實孕周無誤，均孕足月，年齡20～38歲，均無血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前查凝血功能四項、血常規(guī)等均未見異常。36例患者均出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血，排除胎盤胎膜殘留等因素，查子宮不收縮，大而軟，呈袋狀，經(jīng)按摩子宮、縮宮素靜脈注射、卡前列素氨丁三醇注射液宮體注射、宮腔填塞紗條等常規(guī)對癥處理后，效果不佳，出血量＞600 ml，給予行子宮背包縫合術(shù)。

1.2 手術(shù)時機判斷

自然分娩患者在產(chǎn)后出現(xiàn)陰道大量流血，出血量＞500 ml，查子宮增大，超過臍上一橫指，軟，呈袋狀，排除軟產(chǎn)道裂傷、胎盤胎膜殘留等因素后，經(jīng)常規(guī)治療方法無效后，用雙手按壓子宮出血減少者，考慮行子宮背包縫合術(shù)成功率高，及時開腹手術(shù)。剖宮產(chǎn)的患者在胎兒胎盤娩出后，子宮大而軟，呈布袋狀，子宮收縮欠佳，有活動性出血，給予按摩子宮等對癥處理無效，出血量＞500 ml，雙手加壓子宮出血量明顯減少者則行該術(shù)式。

1.3 手術(shù)方法

用1號可吸收線從子宮前壁切口下緣3 cm并距左側(cè)緣3 cm處垂直進針，穿透全層，再從切口上緣相應(yīng)位置出針，并在左前壁距離宮底3 cm縫合一針，深達肌層，不穿透內(nèi)膜，距左側(cè)宮角3～4 cm處繞過宮底到達子宮后壁，在后壁與前壁對應(yīng)的位置縫合一針，繼續(xù)向下達左側(cè)骶韌帶上方進針達宮腔，從子宮后壁右側(cè)骶韌帶上方出針，右側(cè)縫合方法同左側(cè)，最后從右側(cè)切口下緣與左側(cè)對應(yīng)位置出針，縫合過程中注意由助手加壓子宮，兩側(cè)均縫合完畢后拉緊縫線打結(jié)。確定無繼續(xù)出血后連續(xù)鎖邊縫合子宮切口。將子宮放回盆腔，逐層關(guān)腹[3]。

1.4 出血量的計算

用容積法和稱重法計算術(shù)中及術(shù)后2、24 h出血量。剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水、出血均吸入負壓吸引器瓶內(nèi)分別計量，自然分娩時胎兒娩出后及時更換會陰墊，紗布及會陰墊用稱重法計算出血量，按血液比重1.05換算成出血的毫升數(shù)。

1.5 療效判斷

術(shù)后子宮收縮佳，質(zhì)硬，輪廓清楚，陰道出血量減少，≤50 ml/h，一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，尿量正常者視為有效；術(shù)后子宮收縮欠佳，出血量未見減少，>50 ml/h，一般狀況差，生命體征惡化，尿量減少或無尿者視為無效[4]。

2 結(jié)果

36例出現(xiàn)難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血的患者經(jīng)子宮背包縫合后子宮收縮佳，質(zhì)硬，出血量明顯減少，術(shù)后2 h內(nèi)出血量在30～50 ml，術(shù)后24 h出血量在100～200 ml。術(shù)后無一例出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，并且對所有患者進行隨訪，產(chǎn)后42 d復查彩超示子宮大小及形態(tài)均恢復至正常，惡露持續(xù)40～50 d干凈，均有月經(jīng)來潮，其恢復時間在產(chǎn)后3～10個月，現(xiàn)已有5例再次妊娠，無遠期并發(fā)癥發(fā)生，預后良好。

3 討論

產(chǎn)后出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的最常見原因之一[5]，其中70%～80%繼發(fā)于宮縮乏力。目前臨床上常用的治療方法有應(yīng)用縮宮素、米索前列醇、卡前列素氨丁三醇注射液等子宮收縮劑，按摩子宮，宮腔填塞紗條，結(jié)扎盆腔血管，盆腔血管栓塞術(shù)，前四種方法最常應(yīng)用，后一種方法需要醫(yī)院有較好的介入治療設(shè)備，并且要求醫(yī)生有較高的技術(shù)水平，很多患者由于受到醫(yī)院條件及人員的限制，在前幾種方法失敗后，為了搶救生命，只能面臨將子宮切除的處境，從而影響了生存質(zhì)量。因此，尋找一種安全、及時、有效的止血方法是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血及改善預后的關(guān)鍵。

妊娠期間，子宮的血供主要來源于子宮動脈，兩側(cè)的子宮動脈形成分支并相互吻合形成子宮血管網(wǎng)，包繞整個子宮。正常情況下，在胎兒胎盤娩出后，會有大量的血竇開放，宮腔內(nèi)的容積縮小，促使子宮肌纖維收縮，縱橫交錯的肌纖維收縮后會有效地擠壓肌壁間的血管，使血竇閉合。但往往由于某些因素使得子宮肌纖維不能正常收縮，使得開放的血竇不能閉合而造成難以控制的大出血，危及產(chǎn)婦生命。本研究所采用的子宮背包縫合術(shù)是一種改良的B-Lynch縫合術(shù)[6]，其主要是通過此種縫合法對子宮進行一種機械性的壓迫，從而使血流減慢，最終局部形成血栓達到止血的目的。并且隨著血流減少，子宮肌層處于一種缺血狀態(tài)，從而刺激子宮進一步收縮，對肌壁間的血管進一步壓迫而起到持續(xù)止血的目的[7-8]。該種方法正好能對子宮肌纖維不能正常收縮進行代償，止血效果快速、有效。

該種術(shù)式避免了隨著子宮的復舊而出現(xiàn)縫線的脫落，甚至出現(xiàn)腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，更為安全。但進行該種術(shù)式需要注意以下幾點：①準確評估出血量，掌握好手術(shù)時機。有報道合適的手術(shù)時機大大減少子宮切除的發(fā)生[9]。拖延的時間越長，患者出血量越多，術(shù)后恢復越慢，因此，準確地判斷出血量，一旦達到指標，盡早實施。②縫線打結(jié)的力度要掌握好，打結(jié)后縫線要能容納一指。過緊會造成子宮缺血壞死，過松則起不到壓迫血管的目的。③注意近期、遠期并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后要應(yīng)用抗生素預防感染，對于術(shù)中失血過多的有輸血指征的患者進行輸血對癥治療。要進行隨訪，觀察其惡露持續(xù)時間、子宮復舊及月經(jīng)恢復情況等以及能否再次妊娠。

本研究36例患者均取得了良好的療效，均順利康復出院。術(shù)后隨訪其惡露持續(xù)時間、子宮復舊及月經(jīng)恢復情況等均未見異常，已有再次妊娠者，無任何近期及遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，子宮背包縫合術(shù)對于治療難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血是一種非常有效的方法，操作簡單，易于掌握，安全有效，無并發(fā)癥發(fā)生，止血快速，預后良好，保留了生育功能，保留了卵巢血運，大大提高了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，值得各級醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院廣泛推廣。

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（收稿日期：2014-03-20本文編輯：郭靜娟）