張艷兵，李丕宏，盧明東，李利義，王飛海，鄭志強

胃癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，在我國胃癌的患病率及病死率均居惡性腫瘤前2位[1]，在世界范圍也位居前3位[2-4]。據(jù)國內的研究者［5-6］統(tǒng)計，胃癌患者術后5年的生存率進展期為20%～30%，而早期胃癌患者的生存率最高為85%～100%。目前手術切除仍是胃癌主要的治療方法，但因對于早期胃癌的診斷率較低，目前在國內大部分醫(yī)院仍選擇根治性手術，過多地切除早期胃癌患者陰性的淋巴結，但擴大手術范圍并不能提高患者的生存率，卻降低了生存質量，故目前臨床上越來越注重個體化治療方案[7]。目前，術前的一般檢查對于胃癌術前的TNM分期尚無法做出準確的判斷，而我國的早期胃癌診斷率較日本、韓國明顯低下，影響了胃癌的治療方案。近幾年來，我院運用雙重超聲造影結合胃增強CT的臨床應用對判斷腫瘤侵入胃壁深度、腫瘤的淋巴結轉移情況和臟器轉移等方面的準確性有了較大的提高，特別對于早期胃癌的判斷率較前有明顯改善。本研究利用超聲雙重造影及胃增強CT掃描對早期胃癌判斷并與術后病理結果對照，以確定兩者結合在診斷早期胃癌中的作用并指導臨床診療實踐。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2010年11月至2013年11月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院病理證實的89例早期胃癌患者的臨床資料，其中男56例，女33例，年齡31～79（平均57.3）歲。腫瘤位于胃竇42例，胃體24例，胃底賁門23例。高中分化腺癌48例，低分化腺癌25例，印戒細胞癌16例。

1.2 方法 本次研究收錄的患者術前均有胃鏡病理證實為胃癌，并均行胃癌根治術，術后標本病理結果提示均為早期胃癌（侵犯至黏膜及黏膜下層，不論有無淋巴結轉移），且在術前均行常規(guī)胃增強CT和超聲雙重造影檢查，將檢查結果進行TN分期，并與術后病理結果對照得出兩種檢查的準確率。進行相互比較，分析每種檢查在胃癌術前分期中的價值。術后TNM分期標準則參照AJCC胃癌TNM分期（2010年第7版）[8]。手術后即按照1～16站淋巴結進行分組后分別裝袋送病理科檢查。區(qū)域淋巴結轉移(N)分期：No：無區(qū)域淋巴結轉移，N+：有區(qū)域淋巴結轉移。

1.3 術前影像學分期標準 雙重超聲造影根據(jù)口服胃窗造影的五層結構[9]，參照AJCC胃癌TNM分期標準[8]對胃癌進行分期，在此基礎上根據(jù)造影劑動脈相快速增強（正性顯影區(qū)）和靜脈相快速廓清（負性顯影區(qū)）所累及的范圍進行分期。未侵犯指相應層次分明、連續(xù)、均勻；侵犯指相應層次不平坦、增厚、變細，但尚未中斷；突破指相應層次不連續(xù)、中斷。N分期：N0期：無區(qū)域淋巴結轉移，N+期：有區(qū)域淋巴結轉移。根據(jù)傳統(tǒng)的影像學標準判斷陽性淋巴結[12-13]，即淋巴結直徑≥8 mm判斷為轉移，如淋巴結直徑小于上述標準，但呈現(xiàn)腫瘤組織動脈期“正性顯影”和靜脈期“負性顯影”的特點也判斷為陽性[10]。

胃癌MSCT分期標準采用Kim等[11]的CT胃癌分期標準：胃腔充盈良好的胃壁，賁門、胃底及幽門部厚度≥10 mm，胃體部胃壁厚度≥5 mm，且增厚胃壁伴有異常強化者，則診斷為癌灶。MSCT下T1期為腫瘤侵及黏膜及黏膜下層，肌層未見受累，動脈期正常胃壁黏膜破壞，局部見線條形明顯強化影，密度高于正常線狀強化的黏膜影，靜脈期見強化病變下方有或沒有條帶狀低密度帶（未受累的黏膜下層與肌層），密度明顯低于強化瘤體，漿膜面光滑、完整，無膨隆，胃周脂肪影清晰。對于淋巴結的判斷，采用目前大多數(shù)學者認可的影像學的診斷標準[12-13]， 即當MSCT檢出的胃周淋巴結短徑大于8 mm則視為轉移淋巴結，由兩名高年資影像科醫(yī)生采用雙盲法進行術前影像學分期。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。對計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前T分期的準確性 術前雙重超聲造影對早期胃癌的判斷準確率為64.0%（57/89），其中過高估計分期24例，8例在雙重超聲造影中未發(fā)現(xiàn)異常。胃增強CT掃描早期胃癌T分期判斷的總體準確率為43.8%（39/89），過高估計分期9例，在胃增強CT上表現(xiàn)無異常的41例。結果可以看出雙重超聲造影在早期胃癌的判斷上較胃增強CT更準確，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體見表1和表2。影像學表現(xiàn)見圖1-2。

表1 雙重超聲造影及胃增強CT在診斷早期胃癌的差異性

表2 雙重超聲造影及胃增強CT在診斷早期胃癌的準確率比較

圖1 早期胃癌患者胃增強CT表現(xiàn)：胃角后局部胃壁輕微增厚，最厚處約6 mm，局部表面稍不整，增強掃描后可見輕度強化，鄰近周邊脂肪間隙清晰，未見滲出性改變及腫大淋巴結影

圖2 同一早期胃癌患者超聲雙重造影表現(xiàn)：口服胃窗造影劑后，胃角胃壁增厚，范圍約18 mm×14 mm，呈低回聲，最厚處厚約4.5 mm。注射造影后，胃角增厚胃壁開始增強時間及廓清時間均早于正常胃壁，呈“快進快退”表現(xiàn)，局部累及黏膜下肌層

2.2 術前N分期的準確性 本研究中病理提示89例 患者67例無淋巴結轉移，22例有淋巴結轉移。雙重超 聲造影對淋巴結轉移判斷敏感度為68.2%（15/22），對 淋巴結轉移的判斷特異性為77.6%（52/67）。胃增強CT 掃描對有淋巴結轉移的判斷敏感度為77.3%（17/22），對淋巴結轉移的判斷特異性為86.6%（58/67）。兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。總的淋巴結是否有轉移的判斷準確率為75.3% vs 84.3%（P＞0.05），說明在胃癌的術前淋巴結是否轉移的判斷中胃增強CT較雙重超聲造影的準確率略高，但是差異無統(tǒng)計學意義。見表1-2。

3 討論

隨著社會的發(fā)展，壓力、飲食結構的變換，惡性腫瘤漸漸成為剝奪我們生命的主要原因。但通過早期診斷、早期治療，可以明顯提高5年生存率。但我國的早期胃癌診斷率較日本、韓國明顯低下，如何提高其診斷率成為我們迫切需要解決的問題。

多層螺旋CT及計算機影像處理技術的不斷進步，明顯提高了CT的掃描速度，可常規(guī)使用1～2 mm 薄層掃描，伴多期增強動態(tài)掃描及多平面圖像重建的應用，大大提高了胃癌分期的準確性和小病灶的檢出率。但CT檢測早期胃癌的準確率，各家報道不等。國外學者Kunisaki等[14]對一組早期胃癌患者行螺旋CT檢查，研究結果顯示，CT對早期胃癌的診斷符合率為89%、敏感度為73%、特異度為93%。但在國內大部分研究[15]表明一般的螺旋CT三期增強掃描對早期胃癌的診斷率仍較低。本組資料顯示在診斷早期胃癌T分期上，CT的準確率為43.8%，明顯低于文獻報道。究其原因：CT檢查主要根據(jù)胃癌組織浸潤的深度來進行T分期，當腫瘤較小時由于CT分辨力及不同患者胃壁本身結構的關系，對相當于黏膜下層的低密度帶觀察不滿意因而導致[15]。

胃超聲雙重造影檢查是我院首先將其應用于空腔臟器的一種較新的檢查方法，是基于口服胃窗造影凸現(xiàn)胃癌病灶的基礎上進一步運用超聲靜脈聲學造影技術對病灶的血流灌注進行分析，它根據(jù)腫瘤組織動脈期的“正性顯影”及靜脈期的“負性顯影”的特點，并根據(jù)這兩個顯影區(qū)的范圍進行T分期。當胃壁有癌組織生長時其局部的血液供應較豐富，特別是進展期胃癌，癌灶的血液供應明顯高于周圍正常胃壁組織，但也因為腫瘤變大，壓迫周圍組織使其水腫、壞死，可導致分期過高現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)，在早期胃癌中，胃雙重超聲造影判斷的準確率亦可高達64%，高于胃增強CT（為43.8%）的檢查結果，兩者差異有明顯的統(tǒng)計學意義，這與盧明東等[16]的 報道相符。

胃癌患者有淋巴結轉移時往往伴有局部的毛細血管增生及血供的增加，導致淋巴結腫大。本研究對于胃雙重超聲造影與胃增強CT的胃周淋巴結采用了相同的大小判斷標準[12-13]，即大于8 mm。結果顯示胃雙重超聲造影在診斷陰性淋巴結轉移上準確率為77.6%，而胃增強CT的準確率為86.6%。在診斷陽性淋巴結轉移上，胃雙重超聲造影準確率為68.2%，而胃增強CT為77.3%?？偟呐袛嗔馨徒Y是否轉移的準確率分別為75.3%和84.3%，但是兩者間差異無統(tǒng)計學意義。然而也有5 mm以下的小淋巴結經病理證實為轉移，表明胃癌轉移淋巴結中小淋巴結仍占有相當?shù)谋壤?，同時本研究中也看到有部分大于1 cm的淋巴結經病理證實后未發(fā)現(xiàn)癌轉移，估計和癌變時周圍淋巴結的炎性表現(xiàn)有關。所以單純以淋巴結的大小作為判斷轉移的指標存在一定的局限性。唐磊等[17]提出的聯(lián)合淋巴結檢出數(shù)目和淋巴結徑線或許能為術前影像學N分期提供更有價值的參考。

綜上所述，胃雙重超聲造影和胃增強CT均可早期動態(tài)觀察腫瘤累及侵犯情況、淋巴轉移情況，但在早期胃癌T分期上胃雙重超聲造影較胃增強CT更有優(yōu)勢，而在淋巴結是否轉移上胃增強CT較胃雙重超聲造影能夠提高一定的準確率，但差異無統(tǒng)計學意義。筆者單位現(xiàn)已常規(guī)在胃癌患者術前行胃雙重超聲造影聯(lián)合胃增強CT檢查，對治療方案的制定及患者的預后有了更精準的評價。而其因無損傷、簡便易行更容易為患者所接受，對于高?；颊咭嗫啥ㄆ陔S訪，提高早期胃癌的診斷率，進而提升我國胃癌患者的5年生存率。