趙紅梅，連亞軍，謝南昌，張海峰

罕少見病例

以癲癇為突出癥狀的Hallervorden-Spatz病1例

趙紅梅，連亞軍，謝南昌，張海峰

Hallervorden-Spatz病；癲癇

患者，女，33歲。因發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐10年，右下肢麻木15 d入院。10年前無誘因突然出現(xiàn)意識喪失、雙眼上翻、四肢抽搐，伴尿失禁，肢體抽搐約2 min好轉，7 min后意識有所恢復，后間隔約10 min再次發(fā)作，至當?shù)卦\所給予地西泮靜脈滴注，反復發(fā)作約4～5次后好轉。此后上述癥狀間斷發(fā)作，每年2～3次，多于春、秋季節(jié)好發(fā)，晚上多發(fā)，每次發(fā)作抽搐4～5次，均需給予地西泮治療，醒后有認知障礙，約10～15 d后恢復正常?？诜喾N抗癲癇藥物，控制不佳。近10年記憶力、計算力逐漸下降。15 d前出現(xiàn)右下肢麻木，癥狀持續(xù)存在，自覺右下肢無力。否認家族中有類似患者。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：查體欠配合，神志清楚，言語欠流利，記憶力、理解力、計算力、判斷力、定向力均減退；簡易智能量表評分10分。四肢肌張力稍高，四肢肌力5級，無不自主震顫，行走拖地，走“一”字不穩(wěn)。輔助檢查示：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質、腎功能、血脂、銅藍蛋白、血清鐵、鐵蛋白、微量元素五項、T3、T4、TSH、維生素B12、傳染病四項均正常。谷氨酰轉肽酶(GGT)79 U/L(正常參考值0～58 U/L)，葉酸2.7 ng/ml(正常參考值5～15 ng/ml)。心電圖、視頻腦電圖正常。頭部MR提示雙側蒼白球對稱性長T1長T2信號(圖1、圖2)；T2FLAIR序列雙側蒼白球區(qū)呈對稱性低信號，周圍呈高信號，DWI序列雙側蒼白球區(qū)呈對稱性高信號(圖3、圖4)。臨床診斷：(1) Hallervorden-Spatz??；(2)癥狀性癲癇。給予奧卡西平、丙戊酸鈉緩釋片、氯硝西泮抗癲癇治療及奧拉西坦膠囊改善智能。隨訪6個月，癲癇未再發(fā)作，但智力進一步下降，并開始出現(xiàn)吞咽困難。

討論Hallervorden-Spatz病(Hallervorden-Spatz disease，HSD)又稱泛酸鹽激酶相關神經(jīng)變性病，現(xiàn)稱腦組織鐵沉積性神經(jīng)變性疾病-1型，是由于鐵代謝障礙所引起的一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病，少數(shù)為常染色體顯性遺傳，也有散發(fā)病例[1]。該病由 Hallervorden和Spatz在1922年最先報道，主要臨床表現(xiàn)為進行性運動障礙、構音障礙、認知障礙和色素性視網(wǎng)膜炎。

HSD的確切病因及發(fā)病機制尚不清楚，一種假說認為脂褐質過氧化為神經(jīng)黑色素和半胱氨酸雙氧酶缺乏導致鐵在腦內異常沉積。然而鐵沉積是HSD神經(jīng)元缺失和膠質增生的病因還是結果仍不清楚[2]。大多數(shù)遺傳性HSD是由泛酸激酶2(pantothenate kinase 2，PANK2)基因突變引起，基因位點在20p12.3-p13。PANK2 基因突變使泛酸磷酸化不能進行，導致輔酶A(CoA)缺陷，引起鐵在蒼白球內螯合并沉積[3～5]。病理表現(xiàn)：腦萎縮，基底節(jié)呈鐵銹色。鏡下示蒼白球和黑質含鐵色素聚集；有髓纖維及神經(jīng)元脫失，伴膠質增生；神經(jīng)軸索呈球形體腫脹[6～8]。

圖1 T1WI示雙側蒼白球區(qū)呈對稱性低信號 圖2 T2WI示雙側蒼白球區(qū)呈對稱性高信號,周圍呈低信號,即“虎眼”征

圖3 T2FLAIR序列示雙側蒼白球區(qū)呈對稱性低信號,周圍呈高信號 圖4 DWI序列示雙側蒼白球區(qū)呈對稱性高信號

HSD多發(fā)生于年輕人，主要表現(xiàn)為錐體外系癥狀。根據(jù)發(fā)病年齡和病情進展的快慢將HSD分為2型：(1)經(jīng)典型，多在6歲以前發(fā)病且病情進展快，最常見的首發(fā)癥狀是步態(tài)和姿勢異常，一般發(fā)病15年內不能行走，20歲前生活不能自理，除錐體外系癥狀外還可表現(xiàn)有反射亢進等錐體束體征。(2)非經(jīng)典型，發(fā)病年齡≥10歲，病情進展較緩慢[9]；癥狀多樣，如行走困難、單個肢體強直、吞咽困難、癡呆及帕金森綜合征等。本例患者23歲起病，發(fā)病年齡較晚，病情緩慢進展，主要以癲癇發(fā)作為突出癥狀，有輕度錐體外系癥狀，但無構音障礙，未發(fā)現(xiàn)陽性家族史，因此推測該患者可能屬于非經(jīng)典型。

目前HSD尚無統(tǒng)一的診斷標準，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、典型影像學表現(xiàn)及基因檢查并排除其他疾病即可診斷該病。頭部MR表現(xiàn)有“虎眼征”是患者診斷為HSD的主要依據(jù)，基因檢查也開始成為診斷HSD重要依據(jù)。HSD還需與其他疾病相鑒別。兒童期發(fā)病者需排除腦性癱瘓、一氧化碳中毒性腦病、霉變甘蔗中毒、藥物引起的錐體外系癥狀等疾病。進展性病程者則需排除肝豆狀核變性、亨廷頓病、帕金森綜合征變形性肌張力障礙和蠟樣脂質褐質沉積病。老年期發(fā)病的患者應注意與帕金森病、皮質基底節(jié)變性相鑒別[9]。

目前對HSD還沒有療效滿意的治療方法，藥物和手術治療目的是緩解癥狀。對癥治療常可使患者獲益，如氟哌啶醇、左旋多巴、溴隱?；虮胶Ｋ骺删徑獠蛔灾鬟\動、肌張力障礙和痙攣。肉毒毒素也可改善局部癥狀，如在面部肌肉注射肉毒毒素可以提高語音和咀嚼能力[10，11]。蒼白球切開術、丘腦切開術、腦深部電刺激(DBS)[12]也緩解一些癥狀。其他對癥治療措施包括：舞蹈手足徐動癥予以安定；呼吸困難者可考慮氣管切開術；構音障礙者早期行語言康復訓練；癲癇發(fā)作者應用抗癲癇藥物治療。

1 Thomas M, Hayflick SJ,Jankovic J. Clinical heterogeneity of neurodegeneration with brain iron accumulation (Hallervorden-Spatz syndrome) and pantothenate kinase-associated neurodegeneration[J]. Movement Disorders, 2004, 19(1): 36-42.

2 Schneider SA,Hardy J,Bhatia KP.Iron accumulation in syndromes of neurodegeneration with brain iron accumulation 1 and 2: causative or consequential[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009, 80(6): 589-590.

3 Hayflick SJ.First scientific workshop on Hallervorden-Spatz syndrome: executive summary[J]. Pediatr Neurol, 2001, 25(2): 99-101.

4 Gregory A, Polster BJ,Hayflick SJ.Clinical and genetic delineation of neurodegeneration with brain Iron accumulation[J]. J Med Genet, 2009, 46(2): 73-80.

5 Leoni V, Strittmatter L, Zorzi G, et al. Metabolic consequences of mitochondrial coenzyme a deficiency in patients with PANK2 mutations[J]. Mol Genet Metab, 2012, 105(3): 463-471.

6 Halliday W. The nosology of Hallervorden-Spatz disease[J]. J Neurol Sci, 1995, 134(Suppl): 84-91.

7 Hayflick SJ, Westaway SK, Levinson B, et al. Genetic, clinical, and radiographic delineation of Hallervorden-Spatz syndrome[J]. N Engl J Med, 2003, 348(1): 33-40.

8 Neumann M, Adler S, Schluter O, et al. Alpha-synuclein accumulation in a case of neurodegeneration with brain Iron accumulation type 1(NBIA-1,formerly Hallervorden-Spatz syndrome)with widespread cortical and brainstem-type Lewy bodies[J]. Acta Neuropathol(Berl),2000,100(5): 568-574.

9 Gregory A, Polster BJ, Hayflick SJ. Clinical and genetic delineation of neurodegeneration with brain iron accumulation[J].J Med Genet, 2009, 46(2):73-80．

10 Dressler D, Wittstock M, Benecke R. Botulinum toxin for treatment of jaw opening dystonia in Hallervorden-Spatz syndrome[J]. Eur Neurol, 2001, 45(4): 287-288.

11 王瑩，周敏，汪倩，等．肉毒毒素治療Hallervorden-Spatz綜合征一家系二例[J]．中華神經(jīng)科雜志，2014，47(2)：142-143．

12 謝惠芳，賀榮霓，顏振興，等．Hallervorden-Spatz綜合征的臨床、影像學特點及腦深部電刺激治療[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12(1)：84-86．

《疑難病雜志》參考文獻著錄格式要求

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例1.薛杜普等[1]指出棉酚從體內排泄緩慢。

例2.麥膠敏感性腸病的發(fā)病有三種機制參與[2，4～6]。

例3.間質細胞cAMP含量測定方法見文獻[7]。

圖中引用參考文獻，按其在全文中出現(xiàn)的次序編號，序號標注寫在圖的說明或注釋中，圖中不應出現(xiàn)引文序號標注。

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2參考文獻表著錄格式

期刊：韓爽，郭藝芳.2013年心血管病領域研究熱點回顧[J].疑難病雜志，2014，12(1)：1-4.

書籍：俞茂華，楊永年.糖皮質激素的臨床應用[M]//陳灝珠，林果為.實用內科學.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1235-1242.

報紙文獻：陳敏華.中晚期肝癌射頻消融治療[N].中國醫(yī)學論壇報，2011-06-30(B2).

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450052 鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內五科(趙紅梅為鄭州大學臨床醫(yī)學七年制研究生)

連亞軍，E-mail:lianyajun369@sina.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.030

2014-04-08)