趙輝，周英杰，石彬

妊娠高血壓綜合征血清血管內(nèi)皮生長因子與子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性

趙輝，周英杰，石彬

目的觀測(cè)妊娠高血壓綜合征(PIH)患者血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，探討二者與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)PIH患者54例(觀察組，其中妊娠高血壓亞組32例、子癇前期亞組15例、子癇期亞組7例)及正常孕晚期孕婦78例(對(duì)照組)子宮螺旋動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及收縮期最大血流速度與舒張末期速度比值(S/D)，同時(shí)檢測(cè)血清VEGF水平并進(jìn)行比較和相關(guān)分析。結(jié)果觀察組PI、RI、S/D值均高于對(duì)照組，而VEGF水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。VEGF水平比較，子癇期亞組<子癇前期亞組<妊娠高血壓亞組(P<0.05)。RI水平比較，子癇期亞組>子癇前期亞組>妊娠高血壓亞組，子癇期亞組S/D值高于子癇前期亞組和妊娠高血壓亞組。PIH患者血清VEGF含量分別與子宮螺旋動(dòng)脈PI(r=-0.80，P<0.01)、RI(r=-0.81，P<0.01)及S/D比值(r=-0.84，P<0.01)呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論檢測(cè)血清VEGF及彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)PIH患者子宮螺旋動(dòng)脈，可間接推測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧情況，可為臨床診斷及治療PIH提供可靠的依據(jù)。

妊娠高血壓綜合征；血管內(nèi)皮生長因子；彩色多普勒超聲；子宮螺旋動(dòng)脈

妊娠高血壓綜合征(pregnancy induced hypertension， PIH)是孕婦特有而常見的疾病，常發(fā)生于妊娠24周后，全身小動(dòng)脈痙攣為其基本病理變化，臨床表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷、心腎功能衰竭甚至母嬰死亡[1，2]。近年來，彩色多普勒超聲對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧的研究及應(yīng)用受到國內(nèi)外超聲界的廣泛關(guān)注[3]，能否盡早、正確判斷各種高危妊娠所導(dǎo)致的孕晚期胎兒宮內(nèi)缺氧，將直接關(guān)系到產(chǎn)科質(zhì)量的優(yōu)劣及圍生兒的預(yù)后。王詠梅等[4]研究認(rèn)為，螺旋動(dòng)脈是子宮動(dòng)脈的終末分支，較子宮動(dòng)脈能更好地反映母體胎盤循環(huán)的變化；血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、過度的炎性反應(yīng)為PIH患者的重要病理生理變化，在PIH發(fā)生發(fā)展的不同階段發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[3～5]?，F(xiàn)觀測(cè)PIH患者54例血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，探討二者與PIH病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2008年1月—2012年12月確診為PIH患者54例作為觀察組，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，孕周28～30周，其中妊娠高血壓亞組32例、子癇前期亞組15例、子癇期亞組7例；另選取同期正常孕晚期孕婦78例作為對(duì)照組，孕周28～30周。2組基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 血清VEGF測(cè)定： 孕婦于入院次日晨空腹抽取肘靜脈血5 ml,離心取其血清采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)VEGF含量。

1.2.2 血流動(dòng)力學(xué)觀測(cè)： 孕婦取仰臥位，平靜呼吸，采用GE公司LOGIQ-7及Vivid型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz，常規(guī)行腹部扇形掃查，常規(guī)檢查胎兒生長發(fā)育狀況、羊水、胎盤等情況；而后探查胎盤，清晰地顯示伸入子宮肌層內(nèi)胎盤基底部的子宮螺旋動(dòng)脈，聲束與血流夾角<13°，當(dāng)獲得3～5個(gè)清晰的多普勒血流頻譜后停幀。經(jīng)儀器中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)軟件計(jì)算出搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速比值(S/D值)，取3次平均值為最終結(jié)果，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行記錄和比較。

表1 2組孕婦基本情況比較

2 結(jié) 果

2.1 2組血清VEGF比較 觀察組患者血清VEGF含量低于對(duì)照組(P<0.05)，且隨著病情嚴(yán)重程度增加而下降，子癇期亞組<子癇前期亞組<妊娠高血壓亞組(P均<0.05)。見表2。

2.2 超聲檢查情況 所有孕婦均取得較滿意的子宮螺旋動(dòng)脈超聲多普勒參數(shù)，檢查成功率為100%。

2.2.1 彩色多普勒頻譜變化: 螺旋動(dòng)脈血流頻譜顯示，對(duì)照組收縮期上升緩慢，舒張期下降緩慢且持續(xù)存在，收縮期及舒張期均為低流速， PI、RI、S/D值在正常范圍，呈“低阻型”，見圖1。觀察組子宮螺旋動(dòng)脈頻譜特點(diǎn)為收縮期上升曲線陡直，下降曲線稍緩慢，RI明顯升高。見圖2。

圖1 對(duì)照組孕婦子宮螺旋動(dòng)脈頻譜 圖2 觀察組患者子宮螺旋動(dòng)脈頻譜

2.2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)： 觀察組PI、RI、S/D值均高于對(duì)照組(P<0.05)。各亞組PI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各亞組RI比較，子癇期亞組>子癇前期亞組>妊娠高血壓亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各亞組S/D值比較，子癇期亞組>子癇前期和妊娠高血壓亞組(P<0.05)，子癇前期亞組與妊娠高血壓亞組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示隨PIH患者病情嚴(yán)重程度的增加，子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)隨之升高。見表2。

2.3 相關(guān)性分析 PIH患者血清VEGF含量分別與子宮螺旋動(dòng)脈PI(r=-0.80，P<0.01)、RI(r=-0.81，P<0.01)及S/D比值(r=-0.84，P<0.01)呈負(fù)相關(guān)。PIH患者血清VEGF含量隨著病情嚴(yán)重程度下降，而子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PI、RI、S/D比值卻升高。

3 討 論

全身小動(dòng)脈痙攣為PIH的基本病理變化，一方面小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致外周血管阻力增加，血壓升高；另一方面，全身小動(dòng)脈痙攣，小動(dòng)脈及毛細(xì)血管壁缺氧，管壁通透性增加從而導(dǎo)致水腫及蛋白尿。妊娠時(shí)，子宮螺旋動(dòng)脈管徑從孕早期的200～300 μm 增至1 000 μm,血管中由纖維蛋白樣物質(zhì)取代消失的彈力纖維及平滑肌,使子宮螺旋動(dòng)脈發(fā)生重構(gòu)，子宮螺旋動(dòng)脈自遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行性擴(kuò)張[6]。在整個(gè)孕期，胎兒生長發(fā)育情況和妊娠結(jié)局與子宮—胎盤—胎兒血液循環(huán)狀態(tài)密切相關(guān)，母體和胎兒經(jīng)子宮—胎盤和胎兒—胎盤血液循環(huán)進(jìn)行物質(zhì)交換，供給胎兒生長發(fā)育所需的血液和營養(yǎng)。有研究顯示，當(dāng)受精卵著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞開始侵蝕子宮螺旋動(dòng)脈，致使其管腔擴(kuò)張，血流阻力下降，以適應(yīng)妊娠的需要[7，8]。而PIH孕婦子宮螺旋動(dòng)脈直徑僅為正常孕婦的1/2[5]。本研究采用彩色多普勒超聲檢測(cè)子宮螺旋動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值，結(jié)果顯示觀察組子宮螺旋動(dòng)脈PI、RI和S/D值均高于對(duì)照組，反映了螺旋動(dòng)脈血管阻力增高。本對(duì)照組RI平均值約0.39，與文獻(xiàn)報(bào)道28周后子宮螺旋動(dòng)脈的血流已趨于穩(wěn)定，RI值約為0.40基本符合[5]。研究者也認(rèn)為PIH時(shí)子宮動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈的RI、PI值明顯高于正常妊娠時(shí)，但以螺旋動(dòng)脈更明顯[9]。螺旋動(dòng)脈的RI、PI值升高，直接后果是子宮胎盤血流灌注不足[10]， RI、PI值越高，提示PIH病情越重，對(duì)胎兒損害就越大，預(yù)后也越差[11]，但在實(shí)際工作中，產(chǎn)科醫(yī)師比較關(guān)注臍動(dòng)脈檢測(cè)指標(biāo)，參考臍動(dòng)脈的PI、RI和S/D值，認(rèn)為這些指數(shù)預(yù)測(cè)子癇前期的敏感度較高[12]，隨妊娠期增加，指標(biāo)下降，尤其在舒張期臍動(dòng)脈無血流時(shí)，提示胎兒將在1周內(nèi)死亡[5]。但在實(shí)際操作中，臍動(dòng)脈檢測(cè)常受到多種因素影響，如羊水過多、胎動(dòng)頻繁等導(dǎo)致取樣困難，不同臍帶部位所得臍動(dòng)脈血流值也不同[13]。目前，臨床常應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)監(jiān)測(cè)臍血流聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)來預(yù)測(cè)胎兒情況, 該方法特異性高, 但干擾因素頗多, 尤其胎心監(jiān)護(hù)假陽性率較高, 故使得該法敏感度較低[14]，從而給臨床醫(yī)師診療帶來困惑。張麗[13]研究認(rèn)為，胎盤床螺旋動(dòng)脈的阻力及搏動(dòng)指數(shù)異常增高，這與胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生密切相關(guān)，而妊娠晚期胎盤處子宮螺旋動(dòng)脈血流豐富且位置相對(duì)固定，不受胎動(dòng)、羊水量的影響，取樣方便快捷，其測(cè)量值穩(wěn)定性及可重復(fù)性也較好。因此，孕晚期彩色多普勒超聲檢測(cè)子宮螺旋動(dòng)脈可以為高危妊娠的正確診治提供重要客觀參考指標(biāo)，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師正確決定分娩時(shí)機(jī)和方式提供可靠依據(jù)，從而進(jìn)一步提高圍產(chǎn)質(zhì)量。

表2 2組血清VEGF及子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05，bP<0.01；與妊娠高血壓亞組比較，cP<0.05；與子癇前期亞組比較，dP<0.05

VEGF是一類多功能的生長因子,多種細(xì)胞都具有分泌VEGF的功能,并通過旁分泌方式作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞[15]。VEGF對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的促有絲分裂作用十分強(qiáng)烈。正因?yàn)槠渚哂腥绱藦?qiáng)烈的促血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖與促血管通透作用,所以與血管功能變化、胚胎發(fā)育、實(shí)體腫瘤生長等生理病理現(xiàn)象都有密切聯(lián)系,并在臨床具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。卵泡生長和卵巢黃體(CL)的發(fā)展和內(nèi)分泌功能依賴于新血管的增殖及隨后的血管退縮。在卵巢周期過程中，血管新生的誘導(dǎo)劑和抑制劑共同發(fā)揮作用。在卵泡顆粒細(xì)胞(GC)、卵泡膜細(xì)胞、卵丘及黃體細(xì)胞中存在VEGF mRNA并合成分泌VEGF，且卵泡液(FF)中有高于血清濃度10～100倍的VEGF存在。因此，高濃度的VEGF被認(rèn)為與卵泡的發(fā)育、黃體形成、子宮內(nèi)膜增生、胚胎著床等生殖過程有關(guān)[16]。本結(jié)果顯示隨著PIH患者病情嚴(yán)重程度的增加，血清VEGF含量明顯降低，致使胎盤滋養(yǎng)血管發(fā)生、發(fā)育受到影響，或血管功能障礙，彩色多普勒超聲檢測(cè)子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值的升高也予以證實(shí)。

總之，PIH患者血清VEGF含量隨著病情嚴(yán)重程度下降，而子宮螺旋動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)PI、RI、S/D比值卻升高。對(duì)于PIH患者，及時(shí)監(jiān)測(cè)血清VEGF含量并超聲多普勒檢查子宮螺旋動(dòng)脈方便、準(zhǔn)確，可間接推測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧情況，為臨床提供可靠的診斷及治療依據(jù)，以確保母嬰安全。

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055550 河北省寧晉縣醫(yī)院功能科超聲室(趙輝)； 050000 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院功能科超聲室(周英杰)， 婦產(chǎn)科(石彬)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.029

2014-03-28)