張志強(qiáng)++++++李孟云

[摘要] 目的 探討侵襲性肺部真菌感染（IPFI）CT表現(xiàn)特點(diǎn)。 方法 回顧性分析71例IPFI患者的CT檢查資料和病歷資料。觀察三種主要CT表現(xiàn)在肺野內(nèi)分布情況，比較不同免疫狀態(tài)IPFI患者CT表現(xiàn)。結(jié)果 IPFI主要CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊、肺內(nèi)實(shí)變影及磨玻璃影，病變以兩肺分布為主（P<0.05），結(jié)節(jié)或腫塊、肺內(nèi)實(shí)變影下肺野分布率高于上肺野（P<0.05），肺野外周區(qū)域分布率高于肺野中央?yún)^(qū)域（P<0.05）。免疫抑制患者多發(fā)肺實(shí)變率高于免疫正?；颊撸鴨伟l(fā)肺實(shí)變率低于免疫正?；颊?，胸腔積液發(fā)生率高于免疫正?；颊?，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 IPFI主要CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊、肺內(nèi)實(shí)變影及磨玻璃影，而結(jié)節(jié)或腫塊影以兩肺下野及外周區(qū)域分布為主，不同免疫狀態(tài)IPFI患者CT表現(xiàn)有所不同，多發(fā)肺內(nèi)實(shí)變影常多見于免疫功能低下患者，而單發(fā)實(shí)變影則多見于免疫功能正?；颊?。

[關(guān)鍵詞] 侵襲性；肺部真菌感染；X線計(jì)算機(jī)；體層攝影術(shù)

[中圖分類號(hào)] R519[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）15-0055-03

CT Findings of invasive pulmonary fungal infection

ZHANG Zhiqiang LI Mengyun

Department of Interventional Radiology， People's Hospital of Meizhou City in Guangdong Province，Meizhou514000，China

[Abstract] Objective To investigate CT features of invasive pulmonary fungal infection（IPFI）. Methods CT examination data and medical records of 71 patients with IPFI were analyzed retrospectively. Observe three kinds of CT findings in pulmonary field distribution，and compare CT findings of different immune status in patients with IPFI. Results The most common CT findings of IPFI were nodules or masses， pulmonary consolidation and ground glass opacity in lungs， the lesions were located in two lung zones（P<0.05）， the field distribution rate of pulmonary nodule or mass and pulmonary consolidation that were located in lower lung was higher than that in the upper lung（P<0.05）， the distribution rate of lung peripheral region was higher than that of the central region（P<0.05）. The rate of immunosuppressed patients with multiple pulmonary consolidation was higher than that of patients with normal immune， while the rate of immunosuppressed patients with solitary pulmonary consolidation was lower than that of patients with normal immune，the incidence rate of pleural effusion was higher than that of patients with normal immune. There was significant difference（P<0.05）. Conclusion The most common CT findings of IPFI are nodule or mass，pulmonary consolidation and ground glass opacity in lung，the nodules or masses are located in the lower and peripheral regions of both lungs，CT findings of patients with IPFI in different immune status is different， multiple pulmonary consolidation are seen most frequently in the patients with impaired immune， while more of solitary pulmonary consolidation can be seen in the patients with normal immune.

[Key words] Invasive； Pulmonary fungal infection； X-ray computer； Tomography由于大劑量廣譜抗生素、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用，各種導(dǎo)管介入治療的增加以及免疫功能低下患者數(shù)量的增多，侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infection，IPFI）的發(fā)病率近年來不斷上升[1]。IPFI患者通常病情嚴(yán)重，預(yù)后差，臨床死亡率高，早期明確診斷并進(jìn)行有效抗真菌治療，是改善患者預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵[2，3]，IPFI臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，與肺部其他炎癥、結(jié)核、腫瘤等鑒別困難，臨床誤診率較高。本文通過回顧性分析71例IPFI患者的CT檢查資料和病歷資料，總結(jié)IPFI的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1資料與方法

1.1一般資料

71例IPFI患者均于2005年1月~2013年10月期間在我院住院治療，均符合《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)制定的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）》[4]中關(guān)于IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男37例，女34例，年齡12~69歲，平均（39.8±8.6）歲，19例為免疫功能正常且無基礎(chǔ)疾病，52例為免疫抑制患者，其中惡性腫瘤患者3例，免疫功能缺陷綜合征（AIDS）患者6例，器官移植和骨髓移植患者17例，重癥肝炎、肝硬化患者12例，糖尿病患者7例，自身免疫系統(tǒng)疾病患者4例。所有患者經(jīng)支氣管鏡檢、手術(shù)病理明確診斷，或血液、痰液、胸水、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)和（或）抗原檢測(cè)確診。

1.2儀器與方法

采用西門子sensation型16層螺旋CT掃描機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行胸部平掃，掃描范圍肺尖至肺底，掃描參數(shù) 120~125 kV，200 mAs，層厚層間距均為8 mm，43例患者平掃后行增強(qiáng)掃描，造影劑應(yīng)用北京北陸藥業(yè)公司生產(chǎn)的非離子型造影劑碘海醇80~100 mL靜脈團(tuán)注，濃度為300 mg/mL，設(shè)定推注速率為5 mL/s。

1.3圖像分析

由放射科2名副主任醫(yī)師分別單獨(dú)閱片，評(píng)價(jià)IPFI主要CT表現(xiàn)：①結(jié)節(jié)或腫塊：直徑＞3cm為腫塊，＜3cm為結(jié)節(jié)，可伴有暈征或空氣半月征；②實(shí)變，葉或段呈高密度影，可見支氣管充氣征或空洞；③磨玻璃影片狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)隱約可見血管和支氣管影，④縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)直徑＞1cm，⑤肺內(nèi)網(wǎng)格狀影；⑥支氣管血管束增粗；⑦胸腔積液。若2名醫(yī)師意見不一致，可經(jīng)協(xié)商后取得一致意見。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1CT表現(xiàn)

71例IPFI患者中53例（74.6%）有單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊（圖1），39例（54.9%）可見肺內(nèi)實(shí)變影（圖2），21例（29.6%）患者可見肺內(nèi)磨玻璃影（圖3），其他為少見征象，單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液14例，縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大2例，支氣管或血管束增粗9例，病變呈網(wǎng)格狀11例。

圖1 重癥肝炎患者合并肺隱球菌感染，兩肺下野多發(fā)結(jié)節(jié)影，周圍見暈征

圖2 胃癌化療患者右肺曲霉菌感染，右肺下野多發(fā)實(shí)變影

圖3 肝硬化患者兩肺侵襲性真菌感染，表現(xiàn)為磨玻璃影

2.2主要CT征象在肺內(nèi)分布情況

IPFI主要CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊、實(shí)變、磨玻璃影雙肺分布例數(shù)多于單肺分布（P<0.05），結(jié)節(jié)或腫塊、實(shí)變影在肺野內(nèi)分布情況：下肺野分布為主多于上肺野分布為主（P<0.05），肺野外周分布為主多于中央分布為主，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而磨玻璃影在肺野內(nèi)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3不同免疫狀態(tài)IPFI患者CT表現(xiàn)比較

免疫抑制患者多發(fā)肺實(shí)變率高于免疫正常患者，而單發(fā)肺實(shí)變率低于免疫正?；颊撸庖咭种苹颊咝厍环e液發(fā)生率明顯高于免疫正?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)節(jié)或腫塊、磨玻璃影發(fā)生率不同免疫狀態(tài)患者發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

IPFI多發(fā)生于免疫功能受損的患者，如惡性腫瘤、重癥肝炎、肝硬化、AIDS、器官移植等，也有部分發(fā)生于免疫功能正?；颊?，主要病原微生物為曲霉菌、念珠菌、隱球菌等，早期癥狀或體征可明顯，也可有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等肺部感染性疾病的表現(xiàn)[5]。CT掃描對(duì)于肺部疾病的診斷中發(fā)揮著重要作用，IPFI的CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，謝麗璇等[6]回顧性分析117例IPFI患者的CT表現(xiàn)，其中88例表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影，59例為肺內(nèi)實(shí)變影，34例為磨玻璃影。本組IPFI患者中結(jié)節(jié)或腫塊影53例（74.6%）、肺內(nèi)實(shí)變影39例（54.9%）、磨玻璃影21例（29.6%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符，表明以上三種征象是IPFI主要CT表現(xiàn)。另外本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)部分患者CT表現(xiàn)還包括單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、支氣管或血管束增粗、網(wǎng)格狀影幾種少見伴隨征象，這些征象并非IPFI的特征性表現(xiàn)，在其他肺部感染性疾病以及患者的基礎(chǔ)疾病中也可出現(xiàn)，對(duì)于IPFI的鑒別診斷價(jià)值不大。

本研究還對(duì)三種主要CT征象的肺內(nèi)情況進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊影、肺內(nèi)實(shí)變以及磨玻璃影雙肺發(fā)病率高于單肺，結(jié)節(jié)或腫塊影、肺內(nèi)實(shí)變下肺野分布、肺野外周分布均高于上肺野和肺野中央帶，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同性質(zhì)病灶在肺野內(nèi)分布特點(diǎn)與其發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，結(jié)節(jié)或腫塊及肺內(nèi)實(shí)變的形成主要與肺內(nèi)血管被菌絲阻塞有關(guān)，阻塞區(qū)域出血壞死灶是其形成的基礎(chǔ)，另外支氣管末端肉芽腫性炎癥也可形成結(jié)節(jié)或腫塊和肺內(nèi)實(shí)變影[7]。而肺外圍的血管和支氣管管徑更為狹窄，更容易受到真菌的阻塞，導(dǎo)致病灶發(fā)生于外周肺野的幾率增加。感染性栓子隨血液循環(huán)阻塞肺內(nèi)血管產(chǎn)生出血性肺梗死也是肺內(nèi)IPFI病灶傾向于外周分布的重要原因。另外，真菌孢子還可隨呼吸進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致支氣管肺炎，由于下葉支氣管與主支氣管角度較大，有利于真菌孢子進(jìn)入兩肺下葉，導(dǎo)致病灶傾向于下肺野分布[7]。

本研究還比較了IPFI三種主要CT征象在不同免疫狀態(tài)患者之間的分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和磨玻璃影在免疫功能低下和免疫正?；颊咧g差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），多發(fā)肺實(shí)變的發(fā)生更傾向于免疫抑制患者，而單發(fā)肺實(shí)變影主要發(fā)生于免疫功能正?；颊撸饕蛟谟诿庖吖δ艿拖禄颊吒腥静灰拙窒?，更容易出現(xiàn)肺內(nèi)葉或段的實(shí)變以及多發(fā)、播散病灶[8-10]。另外，本組免疫功能低下IPFI患者胸腔積液的發(fā)生率高于免疫功能正常患者，盡管差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸腔積液并不能作為IPFI與其他肺內(nèi)疾病的鑒別依據(jù)，主要原因是免疫功能低下患者多伴有器官移植、重癥肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)疾病，單從CT表現(xiàn)無法判斷是IPFI侵犯胸膜所致還是基礎(chǔ)疾病產(chǎn)生的并發(fā)癥。

綜上所述，IPFI主要CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊、肺內(nèi)實(shí)變影及磨玻璃影，而結(jié)節(jié)或腫塊影以兩肺下野及外周分布為主，不同免疫狀態(tài)患者CT表現(xiàn)有所不同，多發(fā)肺內(nèi)實(shí)變影多見于免疫功能低下患者，而單發(fā)實(shí)變影多見于免疫功能正常患者。

[參考文獻(xiàn)]

[1]葛敏. 侵襲性肺部真菌感染診治進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（7）：866-870.

[2]俞同福，徐海，宗敏，等. CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺肺活檢對(duì)肺真菌的診斷價(jià)值[J]. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2010，19（6）：333-336.

[3]劉又寧，佘丹陽，孫鐵英，等. 中國(guó)1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（2）：86-90.

[4]《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會(huì)． 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）[J]. 中華內(nèi)科雜志，2006， 45（8）：697-700．

[5]馮解傻，陀子能，梁漢歡. 64層螺旋CT在侵襲性肺部真菌感染診斷中的臨床應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013， 23（6）：948-950.

[6]謝麗璇，陳友三，劉士遠(yuǎn)，等. 侵襲性肺部真菌感染的CT表現(xiàn)[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（7）：1071-1074.

[7]Chong S，Lee KS， Yi CA，et al. Pulmonary fungal infection：imagingfindings in immuneocompetentand immunocompromised patients[J]. Eur I Radiol，2006，59（3）：371-383.

[8]屈莉紅，黎淑娟，施裕新，等. 慢性重型肝炎并發(fā)侵襲性肺真菌感染者的CT特征[J].肝臟，2013，18（5）：294-296.

[9]李國(guó)雄，謝麗璇，陳友三，等. 三種常見肺部真菌感染 CT表現(xiàn)的比較研究[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（5）：532-536.

[10]竇文廣，朱止平，陳杰，等. 白血病患者化療后肺部真菌感染影像特征[J]. 江蘇醫(yī)藥，2013，39（16）：1933-1934.

（收稿日期：2013-12-31）