秦凱 付拴虎 孫林 梅其杰 陳云坤 段戡

中藥內(nèi)服配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎172例療效觀察

秦凱 付拴虎 孫林 梅其杰 陳云坤 段戡

目的 觀察中藥內(nèi)服配合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 搜集2011年1月～2012年12月符合要求的172例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法，將其隨機均分為治療組和對照組（n=86）。治療組給予中藥內(nèi)服配合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療；對照組給予玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。比較2組病例治療前及治療5周后總體療效評價。通過應(yīng)用VAS(疼痛視覺評分量表)對患膝疼痛程度評分、及應(yīng)用LKSS(Lysholms 膝關(guān)節(jié)功能評分表)評估患膝關(guān)節(jié)功能來判斷2組的治療后效果。并對2組間的年齡、性別、平均病程進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 所有患者均完成隨訪，2組間在年齡、性別、平均病程因素方面對比，均無統(tǒng)計學(xué)意義。VAS評分在2組組內(nèi)治療前與治療5周后以及治療5周后2組間對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療5周后2組在LKSS評分方面對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組的總有效率為94.18%，對照組的總有效率81.40%，治療組的有效率顯著高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)。結(jié)論 中藥內(nèi)服配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于單純應(yīng)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，是一種有效治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床方法。

玻璃酸鈉；中藥內(nèi)服；關(guān)節(jié)腔注射；膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，嚴重者出現(xiàn)畸形、僵硬等為主要臨床癥狀的一種慢性進行性關(guān)節(jié)疾病，是臨床最常見、最痛苦、最難治的疾病之一。KOA的發(fā)病機理認為關(guān)鍵是骨關(guān)節(jié)軟骨的改變，主要包括關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)學(xué)、生化、代謝、基質(zhì)的改變?yōu)橹鱗1]。治療上目前尚無逆轉(zhuǎn)或中止KOA的藥物，故其治療的目的在于緩解關(guān)節(jié)疼痛、延緩疾病發(fā)展、保護關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量。目前對于KOA的治療，中西醫(yī)結(jié)合治療的方法已成為臨床治療的研究熱點。本研究主要收集2011年1月～2012年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院因KOA住院的172例患者，通過隨機對照方法得出中藥內(nèi)服配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎能夠取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2012年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨三科住院的符合標準的172例KOA患者，男77例，女95例，年齡41～78歲，平均(59.50±11.11)歲，單膝關(guān)節(jié)74例，雙膝關(guān)節(jié)98例。病程3個月～11年，平均（5.63±3.14）年。172例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機均分為治療組和對照組（n=86），2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（見表1）。

表1 治療組與對照組一般資料情況比較

1.2 診斷要點及標準 所有病例符合2007年版中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的“膝關(guān)節(jié)OA診斷標準[2]”：（1）近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片（負重位）示膝關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮黏稠，WBC＜2000個/mL；（4）中老年患者年齡≥40歲；（5）晨僵≤30min；（6）活動時有骨摩擦音(感)。以上符合（1）、（2）點或（1）、（3）、（5）、（6）點或（1）、（4）、（5）、（6）點，即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。在中醫(yī)辨證上均屬風(fēng)寒、寒濕痹阻及瘀血阻絡(luò)型的痹證，并符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痹證的診斷標準。

1.3 納入標準 病例符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準，知情同意并愿意配合臨床治療、觀察者。

1.4 排除標準 （1）凡不符合診斷標準者；（2）拒絕配合及不能完成臨床治療而影響觀察療效者；（3）膝關(guān)節(jié)功能明顯受限，關(guān)節(jié)呈畸形樣改變，X線片示關(guān)節(jié)間隙明顯變窄、增生明顯等膝OA后期患者；（4）排除膝關(guān)節(jié)嚴重創(chuàng)傷、骨腫瘤、骨結(jié)核及先天性畸形等疾患。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨三科科內(nèi)方（化瘀祛濕方）內(nèi)服配合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療。（1）化瘀祛濕方組成：丹參15g、當歸10g、川芎10g、川牛膝12g、蒼術(shù)15g、半夏10g、陳皮10g、白術(shù)10g、桑寄生15g、延胡索10g、澤瀉12g、甘草6g。1劑/d，加入500mL水濃煎至約100mL，口服2次/d，10d為1個療程。(2)患者均取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，以患膝髕骨內(nèi)、外側(cè)膝眼為穿刺點，嚴格消毒鋪巾。以2%利多卡因作局麻，7號注射器向關(guān)節(jié)腔穿刺，有突破感時，回抽有關(guān)節(jié)液，若關(guān)節(jié)腫脹有積液，抽盡積液，再注射玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產(chǎn)）2mL，術(shù)畢穿刺口外貼無菌紗布，并保持24h干燥。為使藥物均勻覆蓋于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨和滑膜表面，再被動屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次。1次/周，5次為1個療程。

1.5.2 對照組 單純采用玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產(chǎn))2mL，同樣方法于患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，術(shù)畢穿刺口外貼無菌紗布，并保持24h干燥。為使藥物均勻覆蓋于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨和滑膜表面，再被動屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次。1次/周，5次為1療程。

1.6 療效判定指標

1.6.1 判定療效標準 治療5周后參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中的“骨痹”的療效標準判定。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)功能評分 治療前及治療5周后應(yīng)用 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表 (LKSS)對患膝關(guān)節(jié)功能進行評分。

1.6.3 判斷疼痛程度 治療前及治療5周后應(yīng)用視覺評分量表 (VAS) 對患膝疼痛程度評分[4]，10分為最痛，0分代表無痛。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療1個療程（5周）后總體臨床療效比較 治療組總有效率94.18%，對照組總有效率81.40%，2組間總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.018，見表2）。

表2 治療組與對照組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組VAS評分、LKSS評分比較 治療組與對照組組內(nèi)VAS評分、LKSS評分，治療前與治療5周后對比，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組間治療前VAS評分對比、LKSS評分對比均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.777，P=0.356）；2組間治療5周后VAS評分對比、LKSS評分對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042，P=0.000，見表3）。

表3 治療組與對照組治療前、后VAS及LKSS 評分對比

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及軟骨和軟骨下骨增生為特點的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，病情發(fā)展緩慢，但最終累及整個關(guān)節(jié)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對骨關(guān)節(jié)炎的研究已有很大進展，但其具體病因仍未十分清楚。認為骨關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機理可能與患者的年齡、性別、肥胖、遺傳、炎癥、外傷、內(nèi)分泌等有一定的關(guān)系。隨著我國人口老齡化社會的到來，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也漸增高，亦成為臨床中最常見的疾病之一。由于其具有難治性、致殘率高的特點，嚴重影響患者的日常生活。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為此病屬“骨痹、筋痹”范疇，認為年老體衰，元氣不足，長期勞損，致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，發(fā)為痹癥。正如《素問》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至；合而為痹”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝主筋，腎主骨”，肝血腎精的充盈可滋養(yǎng)和促進筋、骨的生長發(fā)育，則筋強骨堅。人到中年以后，肝腎虧損，正氣虧虛，筋骨失養(yǎng)；或外感風(fēng)寒濕邪，阻滯脈絡(luò)，故致本病[5]。中藥化瘀祛濕方中丹參、當歸、川牛膝具有活血化瘀止痛之功，加上川芎、延胡索偏于活血行氣、溫經(jīng)止痛；蒼術(shù)、半夏、陳皮、白術(shù)、桑寄生具有祛風(fēng)除濕止痛之功；而澤瀉、川牛膝利濕下行，兼有引經(jīng)藥之效，甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。上藥合用，相輔相成，共起活血化瘀、祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)血流動力減慢引起骨內(nèi)靜脈瘀滯，并因此導(dǎo)致骨內(nèi)高壓的病理變化，可能是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要原因之一[6]。中藥化瘀祛濕方，可使瘀滯得到溫通，寒濕得以祛除，可改善局部微循環(huán)及增加局部組織營養(yǎng)，有利于降低骨內(nèi)壓和改善關(guān)節(jié)滑膜炎癥[7]，從而減輕或改善臨床癥狀。化瘀祛濕方是我院骨關(guān)節(jié)病科治療膝骨關(guān)節(jié)炎的多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，并根據(jù)中醫(yī)辨證理論及多年臨床經(jīng)驗認為“膝骨關(guān)節(jié)炎從寒濕從瘀論治”的觀點。

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)滑液的主要組成成分之一，注射給予玻璃酸鈉增加關(guān)節(jié)液中玻璃酸鈉的含量，恢復(fù)和促進關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，提高關(guān)節(jié)滑液的黏稠性和潤滑性，有助于促進損傷軟骨的愈合和滑膜的修復(fù)，并有抑制軟骨基質(zhì)細胞的破壞和減輕炎癥刺激，消除炎癥滲出、腫脹，有利于緩解肌肉緊張、痙攣，緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，增加關(guān)節(jié)活動度，延緩骨關(guān)節(jié)炎病情進展的作用[8-10]。故于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉這一具有黏彈性的蛋白補充劑可有效改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

本臨床研究結(jié)果顯示，中藥內(nèi)服配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎降低了VAS疼痛程度評分和提高了Lysholm's膝關(guān)節(jié)功能評分，總有效率為94.18%，治療組的療效明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用玻璃酸鈉注射的對照組。該療法可明顯減輕退行性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的痛苦，改善其生活質(zhì)量，具有增效作用，又有安全、經(jīng)濟的特點，可在臨床中推廣應(yīng)用。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學(xué)[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社,1998：1438.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志,2007,27(10)：793-796.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學(xué)出版社,1994：170.

[4] Melzack R.The short-form McGill pain questionnaire[J].Pain,1987, 30(2)：191-197.

[5] 王建綱,張靜.中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2009,24(2)：100.

[6] 孫剛,王永錫.骨內(nèi)靜脈瘀滯骨內(nèi)高壓在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的作用探討初探[J].中華骨科雜志,1991,11(5)：374-376.

[7] 劉毅.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進展[J].中醫(yī)正骨,2002,82(1)：51.

[8] 鄭廣程,張國輝,鄭海偉,等.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射配合小針刀松解治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中醫(yī)正骨,2012,24(1)：15-17.

[9] 張波,劉媛.關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療中老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].當代醫(yī)學(xué),2013,19(35)：9-10.

[10] 王福府,毛明磊,俞寬國.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎92例臨床療效觀察[J].當代醫(yī)學(xué),2012,18(29)：119.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.118

廣西 530023廣西中醫(yī)藥大學(xué) （秦凱 付拴虎 孫林 段戡）廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨三科 （梅其杰） 江西鷹潭市第三人民醫(yī)院骨科 （陳云坤）

段戡 E-mail：xiaohu6690@163.com