程春旭

艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎25例臨床分析

程春旭

目的 對艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS）合并卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)患者的臨床特點進行總結分析，以提高臨床上的治療水平。方法 選取2005年2月～2013年12月吉林省長春市傳染病醫(yī)院傳染科收治的AIDS合并PCP患者25例，對其進行回顧性分析。結果 患者的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、部分患者肺部可聞及爆裂音或濕啰音，影像學檢查可呈雙肺彌漫性磨玻璃影。部分患者經(jīng)支氣管肺泡灌洗(branchoalveolar lavage，BAL)，灌洗液作銀染找到了肺孢子菌包囊，其余患者為臨床診斷。均采用復方磺胺甲惡唑（復方新諾明）及腎上腺糖皮質激素藥物進行治療。在吉林省長春市傳染病醫(yī)院傳染科臨床治療過程中共出現(xiàn)6例死亡，其余患者均有不同程度的好轉。結論 AIDS患者感染PCP的幾率明顯增加，易發(fā)生于AIDS晚期患者且以青年男性居多。由于患者患病初期癥狀不明顯，無明顯體征。如果患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和雙肺磨玻璃影等癥狀時應積極開展早期診斷，積極開展治療，以降低患者死亡率。

艾滋??；卡氏肺孢子菌肺炎；臨床特點

卡氏孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是由卡氏肺孢子菌(pneumocystis carinii，PC)寄生人體后引起的呼吸系統(tǒng)機會性感染[1]。常見于艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者，或其他因手術、放化療而導致機體免疫功能嚴重受損的患者，以AIDS患者居多，目前已成為AIDS患者死亡的主要原因[2]。但由于PCP合并AIDS具有亞急性和隱匿性，其潛伏期較一般患者長，平均6周，甚至達1年。起病緩慢、生命體征不明顯導致患者初期很容易被誤診和漏診。為減少誤診和漏診，有效的治療PCP合并AIDS，提高患者存活率。本研究選取25例AIDS合并PCP患者的臨床特點進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年2月～2013年12月吉林省長春市傳染病醫(yī)院傳染科收治的AIDS合并PCP的患者25例，其中男19例，女6例，年齡20～47歲，平均(38.7±11.2)歲。其中因血液傳播感染17例，性傳播感染6例，母嬰垂直傳播2例。25例患者均未服用復方磺胺甲惡唑（復方新諾明）進行治療，部分患者合并多種機會性感染。

1.2 方法 收集25例AIDS合并PCP患者的病史、影像學檢查、實驗室檢查（免疫學檢驗、血氧分壓檢驗、乳酸脫氫酶檢驗、病原學檢驗）等臨床資料，總結患者的臨床特點和影像學特點。

1.3 治療方法 針對吉林省長春市傳染病醫(yī)院傳染科接收的25例AIDS合并PCP患者首先予以口服復方磺胺甲惡唑片，3～4片/次，3次/d，持續(xù)治療3周。部分患者合并低氧血癥，給予腎上腺糖皮質激素治療，如甲基強的松龍或強的松治療。嚴重呼吸衰竭的患者采用無創(chuàng)機械通氣治療以改善其缺氧狀況，嚴重呼吸困難的患者用甲基強的松龍進行沖擊治療，后改為強的松治療。同時對合并其他機會感染病的患者采取相應治療。

1.4 診斷標準 對于AIDS和PCP的診斷標準符合2006年中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組制定的艾滋病診療指南中的診斷標準，所有患者HIV抗體確證試驗均呈陽性。PCP診斷標準：(1)起病隱匿或亞急性，干咳、氣短和活動后加重，可有發(fā)熱、紫紺，嚴重者發(fā)生呼吸窘迫；(2)肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例；(3)胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結節(jié)樣間質浸潤，有時呈毛玻璃狀陰影；(4)血氣分析提示低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓(PaO2)明顯降低，常在60mmHg以下；(5)血乳酸脫氫酶常升高；(6)確診依靠病原學檢查如痰液、支氣管肺泡灌洗或肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲的包囊或滋養(yǎng)體[3]。

2 結果

2.1 臨床癥狀 25例AIDS合并PCP患者中，所有患者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，96%的患者出現(xiàn)咳嗽，72%的患者出現(xiàn)體質量減輕，20%的患者者可聞及爆裂音，16%的患者可聞及濕啰音?？梢姲l(fā)熱、咳嗽、呼吸困難體重減輕是AIDS合并PCP的常見癥狀。部分患者可聞及爆裂音和濕啰音（見表1）。

表1 患者臨床癥狀表現(xiàn)

2.2 影像學特征 25例AIDS合并PCP患者中，所有患者出現(xiàn)雙肺彌漫性磨玻璃影，32%的患者肺部出現(xiàn)斑片影，20%的患者肺部出現(xiàn)網(wǎng)格影?？梢夾IDS合并PCP的主要胸部影像學特征為雙肺呈彌漫性磨玻璃影。部分患者可見斑片影和網(wǎng)格影（見表2）。

表2 患者影像學特征統(tǒng)計

2.3 免疫學檢驗 本次觀察的25例患者的HIV抗體初篩及確證試驗均為陽性，其外周血中CD4+T細胞計數(shù)均＜200個/mm3，其中12例為100～200個/mm3，13例為＜100個/ mm3，患者的CD4+/CD8

+＜0.2，且均有不同程度的降低，確診為AIDS。

2.4 血氧分壓檢驗 本次觀察的25例AIDS合并PCP患者均為低氧血癥，其中9例患者PaO2為60～80mmHg（占36%）；16例患者PaO2＜60mmHg（占64%）。

2.5 乳酸脫氫酶檢驗 25例AIDS合并PCP患者中，19例患者血液中乳酸脫氫酶含量升高（占76%）；6例患者血液中乳酸脫氫酶含量正常（占24%）。

2.6 病原學檢驗 25例AIDS合并PCP患者中6例患者進行了支氣管肺泡灌洗(Branchoalveolar lavage，BAL)，灌洗液作銀染找到了肺孢子菌包囊。其余患者由于身體狀況差及家屬意見為能做支氣管肺泡灌洗或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢。

3 討論

PCP是由PC引起的呼吸系統(tǒng)機會性感染，是AIDS患者最常見和最嚴重的機會性感染，也是AIDS患者最主要的死亡原因。AIDS患者由于機體免疫系統(tǒng)遭到嚴重破壞CD4+T細胞數(shù)量減少，無法依靠免疫反應將其清除，導致寄生在肺泡內的肺孢子菌大量繁殖，阻塞肺部毛細血管，導致肺間質增厚、肺間質纖維化，出現(xiàn)低血氧癥和呼吸性堿中毒，最終導致患者呼吸衰竭[4-5]。由于PCP的隱匿性與亞急性，對于AIDS患者，應結合其臨床特點，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難影像學檢查可呈雙肺磨玻璃影進行初步診斷。對于身體狀況允許的患者采取BAL和經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢檢查以降低漏診率，而身體條件不允許的患者采用深部痰液檢驗以尋找卡氏肺孢子菌[6]。對于確診的患者用復方磺胺甲惡唑進行病原治療，如果患者對其過敏或有嚴重的副反應，可用克林霉素等代替但療效欠佳。對于不確定是否為AIDS患者的，應高度警惕AIDS合并PCP，積極詢問其病史，并積極對其進行AIDS篩查。努力做到早診斷早治療，減少誤診和漏診，以降低患者的死亡率。

[1] 吳式銹，林錫芳.卡氏肺囊蟲肺炎臨床診治的初步體會[J].中華結核和呼吸雜志，1998，21(10)：590-592.

[2] 張可，馬大慶，徐斌，等.艾滋病合并卡氏 肺孢子蟲肺炎的臨床特點及診斷方法[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25(8)：475-477.

[3] 顏嬋，萬秀蘭，侯嘉斌，等.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎患者的護理[J].中華護理雜志，2009，44(6)：531-533.

[4] 黎燦，梁欣.糖皮質激素在艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎中的應用[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4(16)：22-24.

[5] 陳碧華，劉晉新，甘清鑫，等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎的螺旋CT表現(xiàn)分析[J].中國CT和MRI雜志，2009，7(1)：30-31.

[6] Stein C R,Poole C,Kazanjian P,et al.sulfa use,dihydropteroate synthase mutations,and Pneumo- cystis Jirovecii pneumonia[J].Emerg Infect Dis,2004,10：1760.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.041

吉林 130123 吉林省長春市傳染病醫(yī)院傳染科（程春旭）