胡 偉 韓紅雨 黃金媛

胡偉:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任

柏拉圖分析法是把一大堆數(shù)據(jù)重組，排列成有意義的圖表，從而發(fā)現(xiàn)問題的原因和優(yōu)次關(guān)系［1］。我院參照廣東省《臨床護(hù)理文書規(guī)范(專科篇)》護(hù)理不良事件類型的相關(guān)內(nèi)容［2］，結(jié)合醫(yī)院實際制定了《護(hù)理不良事件分級分類管理指引》，將不良事件區(qū)分為9 大類31 項。為提高管理效果，對2012年1 ～12月科室上報的不良事件186 例運(yùn)用柏拉圖分析法找出發(fā)生頻次較多的事件，按照PDCA 循環(huán)的方法加以改進(jìn)，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將我院2012年1 ～12月科室上報的不良事件類別、數(shù)量設(shè)為對照組，將2013年1 ～12月科室上報的不良事件類別、數(shù)量設(shè)為改進(jìn)組。

1．2 方法

1．2．1 改進(jìn)前情況 依據(jù)我院制定的《護(hù)理不良事件分級分類管理指引》，對上報的186 例護(hù)理不良事件按照分類指引的規(guī)定進(jìn)行了區(qū)分和統(tǒng)計。按照柏拉圖80/20 分析法我院護(hù)理不良事件占80%的因素主要有:(1)計價錯誤。(2)護(hù)理安全事件。(3)標(biāo)本錯誤。(4)給藥錯誤。見表1。

表1 改良前護(hù)理不良事件分析

1．2．2 干預(yù)方法

1．2．2．1 計價錯誤 我院2012年更新了醫(yī)護(hù)一體化工作站，雖然信息科對相關(guān)人員組織過多次培訓(xùn)，但是在執(zhí)行過程中仍然出現(xiàn)計價少收、多收、漏收等現(xiàn)象，分析原因與醫(yī)護(hù)人員對新系統(tǒng)認(rèn)識不足、醫(yī)護(hù)之間缺乏有效溝通、每天計費(fèi)核對沒有指定專人負(fù)責(zé)有關(guān)。針對這些因素制定具體的改進(jìn)措施:(1)試用過程中收集大家問的比較多、發(fā)生錯誤比較多的問題，制定了新醫(yī)護(hù)工作站問題解答，由信息科對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。(2)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。老系統(tǒng)護(hù)士對計價錯誤的醫(yī)囑可以“作廢”后重開，新系統(tǒng)“刪除”“作廢”回歸醫(yī)師處理;過去治療用耗材護(hù)士可以手工錄入，新系統(tǒng)要求每項治療所需耗材隨同醫(yī)囑自動計價，為提高效率、減少差錯，采取醫(yī)師和辦公班護(hù)士共同制定電子套餐醫(yī)囑，確保計價準(zhǔn)確。(3)嚴(yán)格落實計價核查制度。醫(yī)囑計價由辦公班總負(fù)責(zé)、班次相對固定，上午、下午上班后分別查對晚夜班及中午班醫(yī)囑下達(dá)的準(zhǔn)確性，第2 天核對前1 天計價項目的準(zhǔn)確性。

1．2．2．2 護(hù)理安全事件 33 例事件中，跌倒墜床15 例，導(dǎo)管滑脫9 例，院內(nèi)壓瘡7 例，患者走失2 例。為減少安全事件的發(fā)生，我們建立了患者安全評估制度，制定了壓瘡、跌倒、墜床、管道滑脫等風(fēng)險評估單，對高危人群進(jìn)行風(fēng)險評估、風(fēng)險告知、風(fēng)險教育并鼓勵患者及家屬積極配合，規(guī)范了安全警示標(biāo)示，增加了環(huán)境安全設(shè)施等。

1．2．2．3 標(biāo)本錯誤 10 例抽血容器選擇錯誤，5 例標(biāo)本丟失，5 例凝血，4 例血量不足，3 例條形碼貼錯。針對存在的問題制定了標(biāo)本收取流程，建立了標(biāo)本交接登記本(科室-外勤-檢驗科)，落實了6 個查對環(huán)節(jié)(條形碼、檢驗項目、試管、樣本外觀及樣本量、樣本采集時間、送檢驗科室)，更新了標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱，開展了減少標(biāo)本錯誤的品質(zhì)改進(jìn)活動等。

1．2．2．4 給藥錯誤 醫(yī)囑下達(dá)后未及時用藥6 例，液體沒輸完提前拔針5 例，發(fā)錯口服藥4 例，加錯液體3 例，加錯藥物2例，與護(hù)士查對制度落實不嚴(yán)、安全意識淡薄、醫(yī)囑執(zhí)行流程不夠規(guī)范等有關(guān)。以前我院打印的輸液標(biāo)簽只顯示床號、姓名兩種身份識別方式，改進(jìn)后增加了患者的年齡和ID 號;以往護(hù)士操作時只呼叫患者床號、姓名，有時患者未聽清楚便應(yīng)答，造成給藥錯誤。改進(jìn)后采用“反問式”提問進(jìn)行患者身份識別，在給藥錯誤發(fā)生頻次高的科室，進(jìn)行了改進(jìn)醫(yī)囑執(zhí)行流程試點(diǎn)，對環(huán)節(jié)控制進(jìn)行了細(xì)化和規(guī)范，如醫(yī)囑下達(dá)后如何查、如何對、誰和誰查、誰和誰對，并將流程演示拍成錄像放在醫(yī)院局域網(wǎng)上供大家學(xué)習(xí)，把統(tǒng)一過的環(huán)節(jié)查對流程作為護(hù)理安全的重要指標(biāo)列入新修訂的表單，加大各級質(zhì)控組織督查力度。

1．3 評價指標(biāo) 將我院改進(jìn)前后不良事件發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19．0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 改進(jìn)后護(hù)理不良事件分析(表2)

表2 改良后護(hù)理不良事件分析

2．2 改進(jìn)前后護(hù)理不良事件比較(表3)

表3 改進(jìn)前后護(hù)理不良事件比較 例(%)

3 討 論

3．1 運(yùn)用柏拉圖分析可以直觀地找出不良事件的關(guān)鍵因素柏拉圖又稱排列圖，由19世紀(jì)意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家柏拉圖首先發(fā)明并使用，美國質(zhì)量管理專家朱蘭博士運(yùn)用柏拉圖的統(tǒng)計圖加以延伸將其用于質(zhì)量管理［3］。柏拉圖含兩條縱軸，左邊表示原因的次數(shù)或頻率，右邊表示原因累計百分比，引起不良事件的原因很多，依據(jù)這種理論分析發(fā)生錯誤的80%由20%的原因所導(dǎo)致，只要抓住20%的錯誤進(jìn)行改進(jìn)就可以用最小的努力獲得最佳的改進(jìn)效果。

3．2 運(yùn)用柏拉圖分析可以動態(tài)監(jiān)測措施的有效性 表1顯示，改進(jìn)前20%的因素主要有計價錯誤、護(hù)理安全事件、標(biāo)本錯誤、給藥錯誤4 項，改進(jìn)后按照PDCA 循環(huán)改進(jìn)的幾個項目錯誤發(fā)生的頻次明顯下降，由此可見運(yùn)用柏拉圖分析可以把錯綜復(fù)雜的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和歸納，克服了經(jīng)驗管理的弊端，對護(hù)理不良事件起到動態(tài)監(jiān)控的作用。

3．3 運(yùn)用柏拉圖分析可以提高科學(xué)管理的能力 新一輪等級醫(yī)院評審更加注重醫(yī)療質(zhì)量與安全，對不良事件的科學(xué)管理需要有先進(jìn)的管理理念、高素質(zhì)的員工，也需要一些特有的工具和技術(shù)才能起到事半功倍的效果。柏拉圖分析的優(yōu)點(diǎn)是能從錯綜復(fù)雜的問題中一針見血地點(diǎn)出問題的關(guān)鍵所在［4］，提高科學(xué)管理不良事件的能力和效果。雖然我們將柏拉圖分析法用于不良事件的管理，但是實際工作中醫(yī)院信息化水平及工作人員管理理念、能力素質(zhì)有待進(jìn)一步提高，只有依靠高水平的管理、高素質(zhì)的員工和先進(jìn)的管理工具，才能形成強(qiáng)大的戰(zhàn)斗力，提高護(hù)理質(zhì)量管理效果。

［1］周波波，蘆小燕，任燕萍．應(yīng)用柏拉圖分析法減少門診藥房發(fā)藥差錯［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，30(2):270-271．

［2］陳偉菊，彭剛藝．臨床護(hù)理文書規(guī)范(?？破?［M］．廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2009:18．

［3］張幸國，王臨潤，劉 勇．醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:72．

［4］許 娟，喬玉紅，黃立坤．柏拉圖分析法用于標(biāo)本缺陷未遂事件的管理［J］．護(hù)理研究，2013，27(9B):2925-2927．