周廣菊

周廣菊:女，大專，主管護師

頭位難產(chǎn)是指分娩過程中頭先露的難產(chǎn)，近些年來臨床發(fā)生率較高，對新生兒和產(chǎn)婦均帶來不利影響，因而受到廣泛重視［1］。臨床對無法進行枕前位分娩的頭先露產(chǎn)婦稱為胎頭位置異常，包括前不均傾位、額位、顏面位、胎頭高直位、持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位等，處理比較棘手［2］。徒手旋轉(zhuǎn)胎頭是頭位難產(chǎn)陰道分娩的一種有效的臨床干預(yù)手段，主要通過徒手糾正胎頭的異常位置，促進胎兒娩出，提高順產(chǎn)率［3］?，F(xiàn)就其助產(chǎn)護理總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年5月我院頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦108例為研究對象，年齡22～43 歲，平均(28.2 ±5.6)歲。孕周為37+2～41+1周，平均(39.2 ±1.3)周。初產(chǎn)婦91例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。枕后位56例，枕橫位52例。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］:(1)單胎，產(chǎn)前檢查胎兒狀況良好，胎心正常，且未出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫等不良癥狀。(2)產(chǎn)婦術(shù)前行骨盆評價，排除骨盆狹窄、畸形、額位、顏面位等，頭盆評分10 分以上。(3)排除嚴(yán)重妊娠期合并癥、心功能異常、肝腎嚴(yán)重損傷及主觀選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦。(4)臨床已出現(xiàn)胎膜破裂。(5)宮口開到6 cm 以上，活躍期阻滯或延長，胎頭已降至頭骨棘0～2 cm 位置。將108例產(chǎn)婦隨機等分為觀察組和對照組，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組產(chǎn)婦按照常規(guī)的產(chǎn)程行自然分娩及助產(chǎn)護理，如心理護理、體位指導(dǎo)、輔助分娩等。觀察組產(chǎn)婦取膀胱截石位，術(shù)前排空膀胱，外陰消毒鋪巾，陰道檢查以明確宮頸擴張程度、骨盆內(nèi)徑及胎兒位置。借助產(chǎn)婦子宮收縮間期的良好壓力，助產(chǎn)士迅速以右手伸入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，四指與拇指呈分開狀，握住胎頭，待宮縮時將胎頭緩慢旋轉(zhuǎn)至枕前位，異常胎頭位置調(diào)整完成后，待2 次宮縮后，固定胎頭在枕前位，囑產(chǎn)婦向下用力，促進胎頭下降，3 次宮縮后觀察胎頭銜接較好，未出現(xiàn)臍帶脫垂等問題，手部可感知胎頭有下降趨勢且無回轉(zhuǎn)趨勢時，將右手抽出陰道。待20 min 后檢查胎頭情況，如再次出現(xiàn)胎頭位置異常，表示第1 次胎頭旋轉(zhuǎn)失敗，再次行徒手入陰道旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，操作方法與第1 次方法相同。如再次行胎頭旋轉(zhuǎn)仍未成功，則改為陰道助產(chǎn)或根據(jù)手術(shù)指征改行剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組產(chǎn)婦分娩方式、第二產(chǎn)程時間及新生兒并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本的u 檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較(例)

2.2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間比較(表2)

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間比較［min，M(QR)］

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

頭位異常在產(chǎn)婦難產(chǎn)中比較多見，而胎頭位置異常是引起難產(chǎn)的重要因素，據(jù)統(tǒng)計［3-5］因胎頭位置異常引發(fā)難產(chǎn)的產(chǎn)婦在頭位難產(chǎn)中約占85%，其影響因素包括骨盆形態(tài)、產(chǎn)婦產(chǎn)力、產(chǎn)道等，多數(shù)情況下是由綜合因素造成。一旦分娩過程中胎兒下降受阻，胎頭在盆底時間過長而未能正常娩出，易造成宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息，危急圍產(chǎn)兒生命健康，同時，產(chǎn)程延長也加大了產(chǎn)婦痛苦，甚至可能導(dǎo)致大出血等而危及產(chǎn)婦健康［6］。一般胎兒下降受阻造成產(chǎn)程延長時，臨床多轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)，以盡可能地保障胎兒安全，但剖宮產(chǎn)不僅增大了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，與現(xiàn)代優(yōu)生優(yōu)育的生育理念也有所不符，因而，選擇必要的手段，促進胎頭位置恢復(fù)正常并加快產(chǎn)程，對于提高臨床分娩安全和促進陰道分娩具有重要意義。

徒手旋轉(zhuǎn)異常胎頭位置早在上世紀(jì)末便有相關(guān)文獻報道，但研究較少，至近幾年，臨床觀念的轉(zhuǎn)變使該方法再次受到廣泛關(guān)注，相關(guān)研究也不斷增多，對徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的方法研究是提高臨床操作水平、加快產(chǎn)程、促進分娩效率的重要理論依據(jù)［7］。一般胎頭位置異常多與胎頭的俯屈不良相關(guān)，骨盆平面徑線增大使胎頭的下降和內(nèi)旋受阻，進而形成頭盆不對稱［8］。分娩過程中只要能夠設(shè)法將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位，則利于胎兒下降，進而促進正常分娩，加快產(chǎn)程進展。胎兒在下降過程中，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭使其轉(zhuǎn)為枕前位需要有足夠的產(chǎn)力支持，因而該方法受到產(chǎn)婦產(chǎn)力的影響，在實際操作過程中，護理人員要叮囑產(chǎn)婦加大產(chǎn)力，以促進胎頭的旋轉(zhuǎn)［9］。表1顯示，觀察組產(chǎn)婦自然分娩比例顯著高于對照組，剖宮產(chǎn)比例顯著低于對照組(P ＜0.05)，說明徒手旋轉(zhuǎn)胎頭方法有利于降低剖宮產(chǎn)率，促進頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦順產(chǎn)。另外，表2顯示，觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)程顯著短于對照組，說明經(jīng)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭可加快第二產(chǎn)程中胎兒下降，也因此縮短了第二產(chǎn)程時間，降低了胎兒宮內(nèi)缺氧的危險性，主要由于第二產(chǎn)程進程加快，減少了圍產(chǎn)兒宮內(nèi)受壓時間，由于避免或減輕了缺氧，從而減少宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率，觀察組新生兒并發(fā)癥發(fā)生顯著少于對照組(P ＜0.05)。

在進行徒手旋轉(zhuǎn)異常胎頭位置助產(chǎn)護理操作過程中，筆者總結(jié)了如下經(jīng)驗:(1)多數(shù)情況下，產(chǎn)前較難發(fā)現(xiàn)胎頭位置的異常，因而必須重視頭位難產(chǎn)，分娩過程中密切監(jiān)視產(chǎn)程，盡早發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常的存在，便于及時做出處理。(2)很多產(chǎn)婦產(chǎn)前的枕后位或枕橫位在分娩時可自然轉(zhuǎn)為正常位置，但如若產(chǎn)程已進入活躍期，胎頭仍然處于枕后位或枕橫位，則應(yīng)實施徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。當(dāng)宮口擴張至6 cm 以上，且先露到達棘下1 cm 位置時，視為徒手旋轉(zhuǎn)胎頭操作的最佳時期。(3)雙手較吸引器的感知力更強，應(yīng)用右手旋轉(zhuǎn)胎頭安全性更高，且操作性更強，但手部抓住胎頭并實施旋轉(zhuǎn)時應(yīng)避免用力過大，以免損傷胎兒。(4)胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位后，不要立即將手抽出陰道，應(yīng)等待幾次宮縮，以確定胎頭未旋回。(5)分娩過程中應(yīng)及時對產(chǎn)婦實施心理護理，由于頭位不當(dāng)造成產(chǎn)程延長，加大了產(chǎn)婦的痛苦，實施徒手旋轉(zhuǎn)胎頭也會加大產(chǎn)婦的不安和擔(dān)憂，因而對產(chǎn)婦的支持與鼓勵十分重要，是促進產(chǎn)婦提高產(chǎn)力、增加信心、積極配合分娩的有效方法，宮縮間歇則指導(dǎo)產(chǎn)婦盡量休息，可適當(dāng)進食高熱量食物來保持體力。

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