馮宇寧 夏 軍 劉偉宗 張海飛 尹安雨 廣東省深圳市第二人民醫(yī)院放射科 518035

頸動脈粥樣硬化斑塊是導致腦梗死的重要原因，而腦梗死是危害人類生命最常見的疾病之一，也是導致中老年人死亡和喪失自理能力的主要原因。由頸動脈粥樣硬化導致的缺血性腦梗死不僅與管腔的狹窄程度密切相關，還與粥樣斑塊的穩(wěn)定性、易損斑塊的脫落相關。所以準確估計狹窄的程度、測量狹窄的范圍和識別斑塊的特征、形態(tài)，對于是否決定手術，采取何種手術方式極其重要?，F(xiàn)在用于頸動脈斑塊的影像學診斷方法主要有頸部血管超聲、CT血管成像（CTA）、磁共振血管造影（MRI）和數(shù)字減影血管減影 （DSA），其中 MRI無創(chuàng)、無輻射且具有高組織分辨率，尤其是高場強的MRI，能更準確的顯示頸動脈粥樣硬化斑塊，判斷其穩(wěn)定性［1］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2010年2月－2013年12月收治的20例頸動脈粥樣硬化的患者，作為研究對象。這20例患者同時臨床診斷為缺血性腦卒中，經(jīng)頭顱MRI證實。其中男12例，女8例，男性多于女性，年齡48～79歲，平均年齡（63.3±1.2）歲。使所有患者的年齡、性別、既往病史等方面均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 頸部血管超聲。超聲不僅可以準確檢測管腔狹窄的程度及動脈壁內(nèi)膜（MT）的厚度，還能夠通過斑塊的回聲和形態(tài)特點來診斷斑塊形狀。但是目前的超聲分辨率對斑塊內(nèi)出血和富含脂質(zhì)的斑塊的準確鑒別還是不夠。頸部血管超聲方法包括B型超聲檢查、彩色多普勒超聲等。頸動脈粥樣硬化斑塊的超聲檢查包括以下信息：斑塊的體積、斑塊內(nèi)部的回聲、動脈管腔的狹窄程度、頸動脈內(nèi)膜－中膜厚度；從頸部根部開始用B型顯像儀逐段向上連續(xù)觀察以下部位：頸總動脈、分叉部、顱外段頸內(nèi)動脈的縱、橫軸實時二維圖像，多普勒彩超重復檢查。

1.2.2 CT血管成像（CTA）。CT掃描采用Siemens Sensation4螺旋CT機。掃描參數(shù)：電壓120kV、電流150mA，層厚1mm，螺距1.0。掃描范圍覆蓋頸內(nèi)動脈顱外段以及椎動脈起始段。CT可以使頸動脈硬化斑塊的大小、形態(tài)及部位清晰地顯示出來，對鈣化斑塊敏感率也很高，根據(jù)研究報道表明，CTA50%的鈣化斑塊檢出率，遠超出28.8%的超聲檢出率。CTA進行軸位掃描，能在一定程度上區(qū)分斑塊纖維組織、內(nèi)脂質(zhì)成分，可100%確定有無鈣化現(xiàn)象，但CT對區(qū)分出血和炎性滲出是毫無幫助的。

1.2.3 磁共振血管造影（MRI）。MRI掃描采用Siemens Avanto 1.5T磁共振儀，采用頭、頸部相控陣線圈。掃描范圍覆蓋頸內(nèi)動脈顱外段以及椎動脈起始段。增強掃描使用高壓注射器團注，對比劑使用釓噴酸葡銨注射液（Gd－DTPA）30ml。針對頸動脈粥樣斑塊進一步掃描。首先根據(jù)超聲結果明確斑塊大概部位，平掃或增強獲得頸部MRI圖像后，垂直狹窄部位，行橫斷位掃描［2］。

MRI在檢測斑塊性質(zhì)的方面有獨特的優(yōu)勢，具有高組織分辨率，可以根據(jù)粥樣斑塊不同的MRI信號來診斷斑塊的成分及性質(zhì)，并且無創(chuàng)、無輻射。3D－TOF（三維時間飛躍法）血管成像，最大密度投影（MIP）重建頸部MRA定位血管狹窄的范圍，垂直狹窄血管掃描，掃描序列：T1WI、T1WI壓脂、T2WI、質(zhì)子密度加權（PDW），T1WI、T1WI壓脂、PDW 增強掃描，注射造影劑為釓噴酸葡胺，劑量為0.2mmol／kg，流速為2.5ml／s。

1.2.4 數(shù)字減影血管減影（DSA）。DSA可以準確的鑒別頸動脈完全或不完全閉塞，還能詳細的了解到頸動脈粥樣硬化的部位及情況。DSA有利于顯示病變的狹窄長度，確定在狹窄段是否有形成潰瘍及動脈瘤，并更易于了解側(cè)支循環(huán)建立的情況，可作為直接依據(jù)來設計治療方案。

1.3 觀測指標 將CT圖像、MRI圖像、超聲圖像和DSA圖像分別進行比較匹配，定量指標選取頸動脈內(nèi)膜厚度，定性指標是CT、超聲、MRI及DSA的信號特征。并結合頸動脈內(nèi)膜剝脫術（Carotid endarterectomy，CEA）的粥樣硬化斑塊病理學資料，將術前多種影像檢查結果與病理學資料進行對照。

1.4 統(tǒng)計學方法 受試者作業(yè)特征曲線（Receiver operating characteristic curves，ROC）已成為臨床科研文獻中應用最廣泛的統(tǒng)計方法，是國際公認的比較、評價2種或2種以上影像診斷方法效能（Efficacy）差異性的客觀標準。

將超聲、CT、MRI等多種影像檢查方法測得的頸動脈狹窄程度與金標準數(shù)字減影血管成像（DSA）比較，利用ROC進行分析評價；同時結合頸動脈內(nèi)膜剝脫術的粥樣硬化斑塊病理學資料，將術前檢查結果與病理學資料進行對照，應用ROC曲線評價多種影像檢查方法診斷頸動脈狹窄及粥樣斑塊性質(zhì)的準確性。將CT圖像、MRI圖像、超聲圖像和DSA圖像的測量結果進行ROC曲線分析。

2 結果

20例患者中，頸動脈狹窄程度的判定，DSA是金標準。超聲、CT、MRI均能作出準確的判斷。同時超聲還能對血流情況進行有效的判斷。但是對于頸內(nèi)動脈遠端的顯示，超聲檢查的作用有所欠缺。

對于頸部動脈粥樣硬化斑塊的成分分析和穩(wěn)定性的判定，超聲、CT、MRI、DSA等檢查方法與手術病理結果對比，進行ROC曲線分析，MRI的曲線下面積是大于其他影像檢查方法的，其檢查效能大于其他檢查方法。超聲可以準確檢測管腔狹窄的程度及動脈壁內(nèi)膜（MT）的厚度，還能夠通過斑塊的回聲和形態(tài)特點來診斷斑塊形狀（見圖1）。但是目前的超聲分辨率對斑塊內(nèi)出血和富含脂質(zhì)的斑塊的準確鑒別還是不夠的［3］。CT能清楚顯示頸動脈的狹窄程度；能將頸動脈硬化斑塊的大小、形態(tài)及部位清晰地顯示出來，對鈣化斑塊敏感率也很高，根據(jù)研究報道表明，CTA50%的鈣化斑塊檢出率，遠超出28.8%的超聲檢出率。MRI在檢測斑塊性質(zhì)的方面有獨特的優(yōu)勢，具有高組織分辨率，可以根據(jù)粥樣斑塊不同的MRI信號來診斷斑塊的成分及性質(zhì)（見圖2）。準確判斷粥樣斑塊內(nèi)的脂質(zhì)壞死核心、纖維帽、斑塊內(nèi)出血及鈣化等成分及其所占百分比，從而判斷斑塊的穩(wěn)定性［2］。DSA可以準確的鑒別頸動脈完全或不完全閉塞，還能準確的顯示出頸動脈粥樣硬化的部位及情況。但是對于判定粥樣硬化斑塊的成分，是DSA的不足之處。

圖1 頸部血管超聲檢查提示：頸動脈粥樣硬化

圖2 左側(cè)頸總動脈狹窄，右側(cè)頸總動脈粥樣硬化斑塊形成

3 討論

動脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病，能影響全身多處血管床，以年齡、糖尿病、高血壓為主要危險原因，可引發(fā)腦梗死、心肌梗死、肢端動脈閉塞［4］。頸動脈粥樣硬化斑塊的致病機制隨著粥樣硬化斑塊的形態(tài)發(fā)展，變得更為復雜，病理學特征的表現(xiàn)更加明顯［5］?，F(xiàn)在用于頸動脈斑塊的影像學診斷方法主要有CT血管成像（CTA）、頸部血管超聲、磁共振血管造影（MRI）和數(shù)字減影血管減影 （DSA），其中 MRI無創(chuàng)、無輻射且具有高組織分辨率。MRI的優(yōu)點是任意平面成像和良好的軟組織對比，特別是高場強MRI儀器的運用，能夠清楚地顯示出血管管腔和外壁的病理變化。因此與其他影像技術比較，MRI診斷信息價值較高，在頸動脈粥樣硬化的診斷治療中也具有極其重要的意義。

［1］姬智艷，王曉白.頸動脈粥樣硬化斑塊的比較影像學〔J〕.實用放射學雜志，2008，12（24）：1707－1708.

［2］宋桂芹，王擁軍.頸動脈粥樣硬化斑塊的高分辨磁共振研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2008，10（1）：72－73.

［3］紀婷.頸動脈粥樣硬化斑塊的超聲和磁共振影像學分析〔J〕.當代醫(yī)學，2011，28（17）：42.

［4］宋國亮，賴黨強，陳奕鵬.頸動脈粥樣硬化斑塊的影像學診斷價值〔J〕.當代醫(yī)學，2010，16（7）：87.

［5］王紹林，劉俊賢，強燕萍，等.頸動脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)〔J〕.中國療養(yǎng)醫(yī)學，2009，18（4）：368－369.