甘務(wù)瓊 廣西玉林市第一人民醫(yī)院麻醉疼痛科 537000

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是皮膚病發(fā)帶狀皰疹后遺留的一種神經(jīng)病理性疼痛，通常是在帶狀皰疹皮損愈合后，受累區(qū)域仍然出現(xiàn)的以針刺樣、刀割樣、燒灼樣為主的異常劇烈性疼痛，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。為減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，本文采用皮下注射肉毒素A聯(lián)合口服加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009年6月－2012年6月疼痛門診治療的62例帶狀皰疹病后神經(jīng)痛患者，其中男28例，女34例，年齡53～84歲，平均年齡（65±6.5）歲，病程4個月～2年8個月，全部病例皮損區(qū)皮疹愈合良好，無新發(fā)皮疹。受侵犯部位：頭面部14例，胸背部17例，腰背部23例，會陰臀部8例。全部病例均有間斷服用非甾體抗炎類藥治療史，但仍有急性持續(xù)性劇烈疼痛者，排除糖尿病及心、肝、腎等器官嚴重疾病者。用隨機數(shù)字方法分為 A、B兩組，每組31例。兩組患者性別、年齡、病程等一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；A組治療前 VAS 9.12±0.79、BQS 3.25±0.31，B組治療前 VAS 8.93±0.82、BQS 3.21±0.36，兩組 VAS、BQS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

1.2 方法 A組采用100U肉毒素A（蘭州生物制品研究所生產(chǎn)）＋生理鹽水20ml行皮下注射＋口服加巴噴丁膠囊（徐州恩華制藥有限公司生產(chǎn)）綜合治療。方法是在皮損區(qū)皮下分不同點呈扇形注射，間隔1.5～2cm距離，每點注藥0.5～1cm，注射劑量總量不超100U。加巴噴丁口服起始100mg／次，3次／d，第2、3天增至300mg／次，2次／d，第4天起每2d遞增300mg／d，以VAS＜3、疼痛明顯減輕或總量達1800～2400／d作為維持量，若有不良反應(yīng)適當(dāng)減量繼續(xù)維持。B組患者單純口服加巴噴丁膠囊，服用方法同A組。當(dāng)兩組疼痛治療效果不佳時臨時加用曲馬多緩釋片，并記錄服用的劑量、數(shù)量。

1.3 療效評價方法 （1）用VAS評估治療前、后疼痛強度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。（2）用QS評估睡眠質(zhì)量，0分為睡眠無影響，4分為完全不能入睡。采用患者和評估人兩者雙盲的方法分別記錄患者治療前及治療后第1、7、21、90天的疼痛強度、睡眠質(zhì)量。（3）記錄患者治療過程中的不良反應(yīng)及口服加巴噴丁的維持量，效果不佳時臨時加用曲馬多緩釋片服用情況。（4）用綜合指標評價臨床治療效果。顯效：治療后VAS降至0～2分，QS降至0～1分，不加用鎮(zhèn)痛藥物；好轉(zhuǎn)：VAS降至3～4分，QS降至2分以下，偶用鎮(zhèn)痛藥物；無效：疼痛無明顯減輕，VAS＞6分，QS＞3分，需加用鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 統(tǒng)計分析方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，數(shù)量資料用均數(shù)（）表示，樣本均數(shù)的比較采用t（方差齊時）或t＇（方差不齊時）檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后VAS評分比較 兩組患者的VAS評分均隨治療時間逐漸降低，治療后各時點VAS評分均明顯低于前一時間點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組各時間點比較，A組治療后7d、21d、90dVAS評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前、后VAS評分比較（分，）

表1 兩組患者治療前、后VAS評分比較（分，）

2.2 治療后兩組患者的睡眠質(zhì)量比較 兩組經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。A組治療后7d后變化明顯，療效至少可維持7周。

表2 兩組患者治療前、后睡眠質(zhì)量比較（）

表2 兩組患者治療前、后睡眠質(zhì)量比較（）

2.3 藥物不良反應(yīng) A組頭暈4例，嗜睡7例；B組頭暈7例，嗜睡10例，惡心6例。經(jīng)比較P＞0.05，兩組不良反應(yīng)無顯著差異。

2.4 加用阿片類鎮(zhèn)痛藥情況 A組無1例需臨時加服曲馬多等其他鎮(zhèn)痛藥，B組11例臨時加服曲馬多緩釋片緩解疼痛，共口服46次，總劑量4600mg。A組口服加巴噴丁膠囊平均維持量900mg／d，B組口服加巴噴丁膠囊平均維持量1800mg／d，兩組使用曲馬多、巴噴丁膠囊鎮(zhèn)痛藥相比，均P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

PHN是急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過3個月的后遺癥，具體發(fā)病機制還不是很清楚，疼痛劇烈而頑固，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前大多采用口服藥物，神經(jīng)阻滯或毀損，心理干預(yù)多種方法綜合治療，以減輕疼痛及抑郁、失眠等為主要目的。肉毒毒素是由厭氧的肉毒梭菌產(chǎn)生的一種細菌外毒素，1985年有學(xué)者注意到肉毒毒素（BTXA）在治療頭頸部肌張力障礙的同時，對患者伴有的疼痛也有顯著的止痛作用，此后BTXA治療各種疼痛有效的報道日益增多［1］。本文中給予皮下注射肉毒素A明顯迅速減輕了疼痛，與其他文獻報道結(jié)果相似［2，3］。皮下注射肉毒素A同時服用加巴噴丁，能迅速改善疼痛、睡眠質(zhì)量。VAS療后7d迅速降到（2.73±0.51）分，90dVAS 評分仍在（1.96±0.86）分。臨床上，BTXA用于PHN治療的常用劑量不超過100U，而BTXA中毒劑量是其常用劑量的30～120倍。大量臨床研究均未發(fā)現(xiàn)BTXA治療引起全身性或嚴重的不良反應(yīng)，只有少部分患者出現(xiàn)較輕微、短暫的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、注射部位無力、眉毛下垂、注射部位疼痛及注射部位淤癍［4］。本文31例注射肉毒素A均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示皮下注射肉毒素A不超過100U較安全。

而加巴噴丁在治療神經(jīng)病理性疼痛方面有獨特作用。對PHN患者的異常性痛、燒灼樣痛有顯著緩解作用，療效優(yōu)于抗抑郁藥和其他抗癲藥，并被推薦為治療PHN的首選藥物，與皮下注射肉毒素A聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。本文中患者應(yīng)用加巴噴丁膠囊后疼痛均逐漸減輕。其他一些研究也證實了加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛安全、有效，但起效較慢，達到藥物作用有效的濃度所需劑量較大，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，對于難治性帶狀皰疹后神經(jīng)痛，常不主張大劑量單獨用加巴噴丁治療［5］。本文中A、B組患者治療后的變化表明加巴噴丁存在頭暈、嗜睡、惡心不良反應(yīng)，有小部分患者常難以忍受，需調(diào)整維持量。A組較B組口服加巴噴丁膠囊平均維持量較小，患者能很好地耐受加巴噴丁劑量增加所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。B組11例臨時加用口服曲馬多緩釋片緩解疼痛，提示加巴噴丁在部分患者中有一定的劑量耐受情況，需要根據(jù)患者的鎮(zhèn)痛效果進行個體化調(diào)整。

總之，皮下注射肉毒素A聯(lián)合口服加巴噴丁膠囊綜合治療較單純口服加巴噴丁膠囊效果更佳，能迅速緩解疼痛、改善睡眠質(zhì)量 ，治療后7d療效明顯，且大大減小口服加巴噴丁用量，減小加巴噴丁不良反應(yīng)，值得進一步探討研究。

［1］李鐵山.肉毒毒素注射指南〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009.

［2］王懷明，王紅，劉鳳榮，等.A型肉毒毒素治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛3例〔J〕.臨床薈萃，2013，8：927.

［3］馮柏秋.A型肉毒毒素治療老年帶狀皰疹后頑固神經(jīng)痛〔J〕.中國臨床醫(yī)生雜志，2007，6：56.

［4］楊海平.肉毒毒素與美容應(yīng)用〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.

［5］龔志毅，葉鐵虎，等.加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的有效性和安全性研究〔J〕.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（2）：72.