李長風(fēng) 于 濤 張 雷 新疆五家渠市六師醫(yī)院普外科 831300

急性闌尾炎是普外科的常見病、多發(fā)病，也是外科急腹癥之一。傳統(tǒng)的經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口切除闌尾治療急性闌尾炎已經(jīng)有100多年的歷史，是最常見也是最簡單的外科手術(shù)，但是該手術(shù)方法并不是完美無缺的，如部分患者因闌尾位置特殊尋找闌尾困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，而且術(shù)后并發(fā)切口感染、腸粘連、切口疝等問題令人煩惱。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下切除闌尾廣泛開展，而且在術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面顯示了優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就我院2年來收治的214例急性闌尾炎患者，回顧分析兩種手術(shù)方法下臨床療效及隨訪情況對(duì)比分析結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月－2013年1月我院共收治急性闌尾炎214例，其中傳統(tǒng)開腹切除闌尾（OA）組116例，男62例，女54例，年齡6～76歲，平均年齡（33.5±5.6）歲，其中急性單純性闌尾炎66例，急性化膿性闌尾炎38例，急性壞疽并穿孔12例，合并彌漫性腹膜炎5例。腹腔鏡切除闌尾（LA）組98例，男48例，女50例，年齡10～75歲，平均年齡（32.7±5.2）歲。其中急性單純性闌尾炎56例，急性化膿性闌尾炎32例，急性壞疽并穿孔10例，合并腹膜炎3例。兩組患者在年齡、性別及白細(xì)胞總數(shù)、發(fā)病時(shí)間、合并疾病等方面對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血（ml）、術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)（n）、術(shù)后下床時(shí)間（h）、術(shù)后排氣時(shí)間（h）、切口感染例數(shù)（n）、住院時(shí)間（d）、住院費(fèi)用（元）、隨訪發(fā)生腸粘連例數(shù)（n）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 傳統(tǒng)開腹手術(shù)（OA）組：均在硬膜外麻醉下由具有OA治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，具體操作方法：患者仰臥，經(jīng)連續(xù)硬膜外麻醉，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹直肌外緣切口，吸盡腹腔積液，常規(guī)處理系膜及闌尾，荷包或“8”字包埋闌尾殘端，以生理鹽水沖洗腹腔。術(shù)中的穿孔性闌尾或闌尾周圍膿腫，術(shù)畢常規(guī)置腹腔引流管。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù)（LA）組：均在氣管插管全麻下進(jìn)行。由我科具有多年腹腔鏡治療經(jīng)驗(yàn)的主治及以上醫(yī)師主刀?；颊呷∑脚P位，頭低腳高10°～20°，輕度左傾斜側(cè)臥位。采用三孔法手術(shù)。臍上緣做10mm弧形切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持10～12mmHg，穿刺10mm Trocar，進(jìn)鏡后常規(guī)觀察全腹腔。根據(jù)鏡下回盲部位置，于恥骨聯(lián)合上穿刺10mm Trocar作為主操作孔，于左下腹反麥?zhǔn)洗┐?mm Trocar作為副操作孔，置入無創(chuàng)傷抓鉗，吸凈腹腔滲出液，探查腹腔明確診斷后，顯露回盲部及闌尾，闌尾周圍炎性粘連包裹可以采取鈍性分離，膜性粘連用電凝勾分離，并評(píng)估視野下闌尾炎癥、壞疽穿孔情況及闌尾的可切除性，提起闌尾尖端和系膜，張開闌尾系膜，根據(jù)情況處理闌尾系膜，闌尾系膜順闌尾管壁電刀剝離，緊貼闌尾管壁，一般不會(huì)出血，如遇見系膜出血，可予以結(jié)扎。距離闌尾根部0.5mm處用套扎線法結(jié)扎，闌尾殘端電凝常規(guī)處理，不做包埋。常規(guī)將闌尾放入標(biāo)本袋取出，用創(chuàng)口貼粘合，術(shù)畢。如遇闌尾穿孔或局部炎癥嚴(yán)重，殘端可行“8”字縫合，如滲出較多，可在右髂窩或盆腔放置引流管。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在性別、年齡及發(fā)病時(shí)間、合并癥、闌尾炎病理分型等比較，經(jīng)t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組資料有可比性。兩組手術(shù)方法的臨床效果及并發(fā)癥等情況對(duì)比結(jié)果見表1。所有患者均進(jìn)行了電話隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，平均（14.6±3.1）個(gè)月，隨訪結(jié)果見表1。在腹腔鏡手術(shù)（LA）組：術(shù)中發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸病變2例、小腸病變3例、盆腔病變6例。

表1 兩組手術(shù)療效及術(shù)后隨訪情況對(duì)比結(jié)果

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）是隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展逐漸興起的一種新的切除闌尾治療急慢性闌尾炎的手術(shù)方法。最早報(bào)道1983年德國醫(yī)生Semn在腹腔鏡婦科手術(shù)中成功切除了闌尾，完成世界上首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，較首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)早了4年，但是目前應(yīng)用及接受程度遠(yuǎn)沒有腹腔鏡膽囊切除術(shù)廣泛。但隨著腔鏡外科的發(fā)展與普及，越來越多的外科醫(yī)生也逐步認(rèn)識(shí)到它的優(yōu)越性［1～3］。與傳統(tǒng)的經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口闌尾切除術(shù)（OA）相比較，具有安全、住院時(shí)間縮短、創(chuàng)傷小、疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、腹部瘢痕小、美觀等特點(diǎn)，且術(shù)中能夠發(fā)現(xiàn)闌尾以外的腹盆腔其他疾病。本文兩組手術(shù)療效及隨訪情況對(duì)比分析中，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LA組住院費(fèi)用較OA偏高，主要是LA的麻醉方式為氣管插管下全麻，導(dǎo)致麻醉費(fèi)用及監(jiān)護(hù)費(fèi)用提高，而且術(shù)中使用腔鏡器械、鈦夾等材料費(fèi)用增加所致。故除了住院費(fèi)用偏高外，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）較傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)（OA）顯示了下列優(yōu)勢(shì)：（1）與OA比較，LA的優(yōu)點(diǎn)包括不用開腹關(guān)腹；手術(shù)視野廣闊；不受患者肥胖及闌尾位置影響，尋找闌尾方便快捷，并且可以在不擴(kuò)大損傷的情況下，探查發(fā)現(xiàn)并治療闌尾之外的腹盆腔疾病。如下列比較容易與闌尾炎相混淆的疾病，胃穿孔、盆腔炎、年輕女性的宮外孕、卵巢囊腫等，均可以在腹腔鏡下完成手術(shù)，避免患者再次手術(shù)的痛苦。（2）與OA比較，LA的切口感染率明顯低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道OA的切口感染率在6.4%左右［4］，本文中 OA切口感染率4.3%。而LA的切口感染為0%。這是由于病變闌尾在整個(gè)過程中不與腹壁接觸，闌尾切除后裝進(jìn)標(biāo)本袋從穿刺口取出。而且腹腔鏡操作能更好地沖洗腹腔及吸凈腹腔膿液，故明顯地降低了切口感染、腹盆腔膿腫的發(fā)生率，故LA可能更適合于急性化膿性、壞疽穿孔性闌尾炎切除。（3）LA較OA不用開腹關(guān)腹，只需要在腹壁上造2～3個(gè)5～10mm的小戳孔即可完成手術(shù)，腹壁組織損傷小，切口疼痛減輕，本文中可見LA術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹壁切口不需要縫線，愈合快、腹部瘢痕小、美觀。且同時(shí)因?yàn)楦骨粌?nèi)損傷小、腸道功能恢復(fù)快，較OA組排氣時(shí)間、進(jìn)餐時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，隨訪發(fā)生腸粘連明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔粘連是術(shù)后腸梗阻的主要病因，腹腔鏡支持者認(rèn)為腹腔鏡操作減少了腸粘連的形成，故明顯降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生率［5］。LA的適應(yīng)證包括急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎并穿孔、合并腹膜炎。筆者認(rèn)為對(duì)于肥胖、糖尿病、闌尾穿孔合并腹膜炎患者LA能突出其優(yōu)勢(shì)，由于其視野廣闊尤其適用于癥狀不典型的老年人、兒童及闌尾炎診斷不確定的腹部探查。手術(shù)禁忌證有中晚期妊娠闌尾炎、嚴(yán)重出血傾向的闌尾炎患者、不能夠耐受氣腹及有嚴(yán)重的腹腔粘連的患者。但是LA也有下列缺點(diǎn)及并發(fā)癥：高度依賴機(jī)器，術(shù)者要具有一定的技術(shù)，少數(shù)情況下，如闌尾膿腫、腹腔嚴(yán)重粘連、內(nèi)臟損傷及大的出血、術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾以外大的病變需要中轉(zhuǎn)開腹常規(guī)手術(shù)。常見的并發(fā)癥包括穿刺口感染、出血、周圍臟器損傷、闌尾殘端瘺等［6］。本文中LA組未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。但是提示筆者手術(shù)中操作一定要輕柔，要充分意識(shí)到手術(shù)可能的復(fù)雜性，置入第一個(gè)Trocar時(shí)要在氣腹或開放直視下進(jìn)行。由上可見，腹腔鏡闌尾切除手術(shù)治療急性闌尾炎安全可行。盡管LA也存在很多風(fēng)險(xiǎn)，如血管損傷可能是致命的，但通過手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及提高操作者的熟練程度，可能減少其發(fā)生。

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