葉珠英 夏文高 曹文昕

1 浙江省青田縣臘口中心衛(wèi)生院 323900； 2 浙江省麗水學(xué)院幼兒師范學(xué)院； 3 浙江省麗水市人民醫(yī)院

肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥（PTE）占肺栓塞中的絕大多數(shù)。通常所稱的PE即指PTE［1］。但該病的發(fā)病過程具有隱匿性、癥狀缺乏特異性，易引起漏診、誤診，導(dǎo)致高死亡率。為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對PTE的診斷率及治愈率，筆者對2009年1月－2012年12月麗水市人民醫(yī)院收治的47例肺栓塞患者進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析47例肺栓塞患者，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男25例，女22例，年齡25～82歲，平均年齡63.6歲；診斷為大面積肺栓塞者25例，次大面積和非大面積者22例。47例中死亡9例（19.15%）。

1.2 臨床表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，均缺乏特異性。其中以呼吸困難最常見，體征以呼吸急促最多見。見表1。

表1 47例肺栓塞患者臨床表現(xiàn)〔n（%）〕

1.3 基礎(chǔ)疾病及危險因素 47例肺栓塞患者中存在基礎(chǔ)疾病和危險因素39例（83.0%），其中下肢血栓性靜脈炎15例（31.9%），外 科 手 術(shù) 后 10 例 （21.3%），惡 性 腫 瘤 8 例（17.0%），高血壓5例（10.6%），髖部骨折4例（8.5%），慢性心功能不全3例（6.4%），慢性阻塞性肺病3例（6.4%），長期臥床2例（4.3%），房顫2例（4.3%），靜脈介入診療術(shù)1例（2.1%），長期口服避孕藥者1例（2.1%），由于突然停用抗血小板藥物者1例（2.1%），有部分患者尤其是老年人同時具有多種基礎(chǔ)疾病或危險因素。

1.4 輔助檢查

1.4.1 實驗室檢查：47例患者中有40例（85.1%）存在不同程度的低氧血癥（PaO2＜80mmHg），其中＜60mmHg有12例占30.0%，伴有低碳酸血癥16例（34.0%）；D－二聚體含量＞500mg／L為陽性，47例患者中有45例（95.7%）為陽性。

1.4.2 胸部CT平掃：47例患者檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈阻塞征16例（34.0%），心影增大13例（27.7%），肺淤血10 例（21.3%），胸腔積液6例（12.8%），出現(xiàn)典型楔形影者3例（6.4%），大致正常12例（25.5%）。

1.4.3 心電圖檢查：47例患者中ST－T改變28例（59.6%），竇性心動過速20例（42.6%），電軸右偏17例（36.2%），右 室 肥 大 16 例 （34.0%），SⅠQⅡTⅢ13 例（27.7%），肺型 P波5例（10.6%），右束支傳導(dǎo)阻滯4例（8.5%），房顫2例（4.3%）。大致正常2例。

1.4.4 超聲心動圖檢查：47例患者中檢查發(fā)現(xiàn)，肺動脈高壓34例（72.3%），右心室擴(kuò)大28例（59.6%），肺動脈增寬19例（40.4%），肺動脈近端有血栓2例（4.3%），有心室內(nèi)血栓1例（2.1%）。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定，暫不能行進(jìn)一步檢查，高度懷疑者行食管超聲檢查3例，2例發(fā)現(xiàn)明確的中心肺動脈血栓。19例（40.4%）患者下肢深靜脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)有靜脈血栓。

1.4.5 進(jìn)一步確診檢查：在治療前，本組接受CT肺動脈造影（CTPA）45例和核素肺通氣灌注掃描（ECT）檢查41例，因肺血管造影檢查存在風(fēng)險，患者或家屬不同意未進(jìn)行。（1）CTPA顯示肺動脈段以上充盈缺損42例（93.3%，42／45），有肺栓塞灶者36例（80.0%，36／45）。（2）ECT 顯示肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配30例（73.2%，30／41）。

1.5 誤診情況 47例最后均確診為肺栓塞，其中15例首診為肺栓塞，誤診率高達(dá)68.1%。首次誤診疾病和患者例數(shù)為：冠心病15例，肺心病6例，心肌梗死4例，胸膜炎5例，肺炎2例。

1.6 治療方法

1.6.1 一般治療：確診患者及病情危重的疑似患者均嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、氧飽和度、心電圖及血氣變化，所有患者均給予吸氧、抗炎及維持血容量等對癥治療。

1.6.2 單純抗凝治療：接受治療17例。用法：100AxaLU／kg LMWH每12h于臍周皮下注射1次，7～10d，與口服抗凝藥華法林重疊5d后停用。

1.6.3 溶栓治療：25例接受UK 12h治療方案：先給予UK（4.4×103U／kg）＋生理鹽水（20ml）靜注10min，隨后給予UK（2.2×103U／kg）持續(xù)靜滴12h。按以上方案治療后，每4h測定一次凝血酶原時間（PT）。當(dāng)其水平降至正常值的2倍時給予LMWH抗凝24～48h后，口服華法林根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比例（INR）調(diào)整華法林劑量，與低分子肝素鈉重疊運(yùn)用5d停用LMWH。

1.6.4 肺動脈介入治療：接受治療5例。方法：經(jīng)股靜脈將8F的導(dǎo)引導(dǎo)管送入栓塞的肺動脈中，再通過導(dǎo)引管送入豬尾導(dǎo)管并旋轉(zhuǎn)，將大塊血栓攪碎后退出，再送入6F大腔端孔取栓導(dǎo)管反復(fù)抽吸血栓，當(dāng)無血栓抽出后，對于沒有溶栓絕對禁忌的患者（本組均無），經(jīng)留置于靶血管的導(dǎo)管持續(xù)滴入10～40萬U UK維持30～60min。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 臨床資料經(jīng)收集整理后，使用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 17例接受單純抗凝治療的有10例（58.8%）治愈，7例死亡。25例患者接受溶栓治療中治愈23例，死亡2例，治愈率92.0%。兩者經(jīng)χ2檢驗，P＜0.005，說明溶栓組治愈率明顯比單純抗凝組高。5例接受介入療法全部治愈，由于樣本量不多，不宜作比較。但據(jù)報道［3］，介入療法安全有效，有條件的單位可推廣。

2.2 溶栓治療前、后各項指標(biāo)比較 治療前、后PaO2的變化有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療前、后均接受ECT檢查的患者18例，其中13例治療前為陽性，治療后復(fù)查5例轉(zhuǎn)為陰性；治療前、后均接受CTPA檢查的患者25例，其中23例治療前為陽性，治療后復(fù)查18例肺動脈內(nèi)血栓消失，證明溶栓成功。見表2。

表2 治療前、后患者PaO2、ECT、CTPA的變化

2.3 并發(fā)癥 經(jīng)單純抗凝治療后出血發(fā)生率為11.8%（2／17），經(jīng)溶栓治療后出血發(fā)生率為36.0%（9／25），兩者經(jīng)χ2檢驗，P＜0.01，有顯著性差異，說明后者發(fā)生率高。

3 討論

本文結(jié)果提示：肺栓塞發(fā)病無明顯的性別差異，但隨著年齡的增長，發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。47例患者中有82.98%的患者存在基礎(chǔ)疾病和危險因素，它們依次是下肢血栓性靜脈炎、外科手術(shù)后、惡性腫瘤、高血壓、髖部骨折、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺病、長期臥床、房顫、靜脈介入診療術(shù)、長期口服避孕藥者、由于突然停用抗血小板藥物者等。

在肺栓塞診斷方面，患者入院時的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，只有發(fā)生大血管栓塞時才會出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血、紫紺等表現(xiàn)。本文中有76.6%出現(xiàn)呼吸困難，而咯血的只有12.8%，因此作為臨床醫(yī)師要加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，熟悉APE的基礎(chǔ)疾病和危險因素，一旦出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，馬上給予輔助檢查。

關(guān)于輔助檢查方面，筆者總結(jié)出以下經(jīng)驗：（1）血氣分析提示低氧血癥，本組病例中，PaO2＜80mmHg者占85.1%，伴有低碳酸血癥占34.0%；（2）D－二聚體＞500mg／L，提示肺栓塞可能性大，建議將其作為首選篩查項目。（3）ECG可表現(xiàn)為ST－T改變、竇性心動過速、電軸右偏、右室肥大、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯。本組中27.7%表現(xiàn)為SⅠQⅡTⅢ。（4）超聲心動圖檢查顯示肺動脈高壓、右心室擴(kuò)大、肺動脈增寬較多，分別為72.3%、59.6%、40.4%。47例患者中19例（40.4%）患者下肢深靜脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)有靜脈血栓。（5）CTPA診斷段以上的肺栓塞較為準(zhǔn)確，且治療前后進(jìn)行療效比較時也很方便。本組中CTPA顯示93.3%的患者肺段以上充盈缺損，80.0%有肺栓塞灶。（6）ECT易受多種因素（病灶周圍射線散射、深部病灶和微小病灶被遮掩、閱片者主觀因素）干擾，其診斷結(jié)果易受影響［4］，本組采用ECT進(jìn)行段以上肺栓塞診斷的特異性（73.2%）較CTPA低。

在治療方面，溶栓組治愈率92.0%；而未經(jīng)溶栓治療的治愈率為58.8%，說明溶栓組治愈率明顯高于單純抗凝組。但治療后發(fā)生出血的發(fā)生率溶栓組要比抗凝組高，可見接受單純抗凝治療比溶栓治療更為安全，但從療效看，溶栓治療對肺栓塞患者（尤其是大面積肺栓塞）非常重要，能迅速改善血流動力學(xué)，挽救患者的生命［5］，要辨證對待。溶栓治療前、后PaO2和CTPA陽性患者例數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此PaO2和CTPA可作為溶栓療效的評價指標(biāo)。另外，介入療法治療效果好，有條件的單位可推廣。

綜上所述，為減少肺栓塞的誤診率，提高治愈率，筆者認(rèn)為：（1）臨床醫(yī)師要提高對肺栓塞的認(rèn)識，熟悉基礎(chǔ)疾病和危險因素，尤其是老年人，一旦出現(xiàn)呼吸困難等癥狀要及時進(jìn)行輔助檢查。（2）輔助檢查當(dāng)中D－二聚體測定可作為診斷肺栓塞的篩查手段，CTPA可作為確診肺栓塞首選的檢查。（3）根據(jù)診斷結(jié)果及早選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。最簡單有效的方法是給予低分子肝素鈉抗凝治療（因不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量），出血并發(fā)癥少，但對于大面積肺栓塞患者需進(jìn)行溶栓治療或介入療法。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：79.

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［3］肖亮，童家杰，申景，等.肺動脈置管溶栓術(shù)治療肺栓塞〔J〕.山東醫(yī)藥，2011，51（31）：1.

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