吳清萍 毛洪兵 王 莉 付愛華 山東省棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院 277099

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）［1］是2型糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，是慢性遠端對稱感覺運動性多發(fā)神經(jīng)病變。主要是四肢末端的麻木、刺痛、感覺異常，通常稱手套、襪套樣分布。癥狀往往夜間重，呈進行性加重的運動障礙，甚至累及全身多系統(tǒng)病變。DPN的發(fā)病機制目前尚未闡明，因此缺乏特異性的治療手段。尋找新的治療方法，解除患者痛苦，具有重大意義。我院應(yīng)用靜滴鹽酸川芎嗪聯(lián)合口服依帕司他片治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者90例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月－2013年12月住院的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者180例。男98例，女82例；年齡42～76歲，平均年齡58歲；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程2～10年。按隨機單盲法分為治療組90例，對照組90例。治療組男50例，女40例；對照組中男48例，女42例；兩組患者血糖在3個月內(nèi)保持穩(wěn)定，HbA1c＜7.0%。兩組患者性別、年齡、癥狀、病程、血糖水平等各項指標(biāo)比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 周圍神經(jīng)病變（免疫性、外傷性及其他神經(jīng)性疾病所致周圍神經(jīng)病除外）診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合WHO糖尿病專家委員會的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）。

1.3 治療方法 全部病例在飲食調(diào)整、適當(dāng)運動及應(yīng)用降血糖藥物保持血糖平穩(wěn)，同時積極控制血壓及調(diào)脂的基礎(chǔ)上；治療組給予口服依帕司他片50mg，3次／d，并靜滴生理鹽水250ml＋鹽酸川芎嗪160mg，1次／d；對照組肌注維生素B12500μg，1次／d，同時靜滴生理鹽水250ml＋鹽酸川芎嗪160mg，1次／d，兩組均以連續(xù)4周為1個療程。治療期間降血糖藥物與治療前一致。檢測并記錄每例患者治療前、后的臨床癥狀，神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查（NCV）及肌電誘發(fā)電位。所有患者常規(guī)檢查空腹與餐后2h血糖，以及肝腎功能、三大常規(guī)、心電圖、血脂、神經(jīng)電生理等。

1.4 療效判定 （1）顯效：糖尿病神經(jīng)病變癥狀明顯緩解，溫度覺、腱反射等淺感覺檢查基本恢復(fù)正常；（2）有效：自覺癥狀減輕，淺感覺檢查較前好轉(zhuǎn)；（3）無效：臨床癥狀無改善，淺感覺檢查無變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療后，糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床癥狀均有減輕，治療組總有效率為88.9%，對照組總有效率為56.7%，有顯著性差異（P＜0.05）。兩組治療后療效見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 不良反應(yīng) 兩組治療中均未見明顯的不良反應(yīng)，治療組有1例因家庭原因自行停止治療。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）確切的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前較為廣泛接受的是代謝學(xué)說和血管學(xué)說，其中代謝因素包括高血糖的毒性作用，醛糖還原酶－多元醇－肌醇途徑，蛋白糖基化異常，氧化應(yīng)激、脂肪代謝異常等，而血管學(xué)說多指血管缺血缺氧性損害，神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，細胞因子異常，免疫因素等均發(fā)揮作用。高血糖能促進神經(jīng)細胞凋亡，抑制細胞生長，高血糖狀態(tài)下，醛糖還原酶活性增強，山梨醇旁路活躍，山梨醇的生成增加，通過山梨醇脫氫酶形成果糖，從而競爭性抑制細胞外肌醇進入細胞，Na／K－ATP酶活性下降，細胞內(nèi)鈣離子積聚，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢［2］。另外，神經(jīng)組織內(nèi)不含果糖激酶，不能利用果糖，造成神經(jīng)細胞內(nèi)大量山梨醇和果糖堆積，細胞內(nèi)高滲，神經(jīng)細胞腫脹、變性、壞死［3］。高糖時活性氧產(chǎn)生及氧化應(yīng)激水平升高，直接引起生物膜脂質(zhì)過氧化、細胞內(nèi)蛋白及酶變性、DNA損害，最后導(dǎo)致細胞死亡或凋亡。血管方面，微血管病變所致的神經(jīng)缺血、缺氧是糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生發(fā)展的另一重要因素，凝血和血小板激活的程度、纖維蛋白原的水平增高導(dǎo)致的高凝狀態(tài)與微血管病變和神經(jīng)病變相關(guān)，血管改變與內(nèi)皮功能缺陷有關(guān)，血管活性因子如一氧化氮和PZI2的生成、釋放減少或功能受損直接導(dǎo)致血管舒張障礙，局部血流灌注不足，造成神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)和功能損傷。周圍神經(jīng)病變臨床癥狀以疼痛、麻木及感覺減退為主，甚至影響日常生活、活動。因此，糖尿病患者應(yīng)在積極控制血糖的基礎(chǔ)上，尋找有效方法預(yù)防其并發(fā)癥，減少患者痛苦，提高其生存質(zhì)量。我院采用在靜滴鹽酸川芎嗪同時口服依帕司他片治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，取得顯著療效。依帕司他是一種可逆性的醛糖還原酶非競爭性抑制劑，對醛糖還原酶具有選擇性抑制作用。臨床研究表明，依帕司他能抑制糖尿病性外周神經(jīng)病變患者紅細胞中山梨醇的積累，能改善患者的自覺癥狀和神經(jīng)功能障礙，可改善軸突流異常，增加其坐骨神經(jīng)中有髓神經(jīng)纖維密度［4］。鹽酸川芎嗪有抗血小板聚集、擴張小動脈、改善微循環(huán)活血化淤作用，增強紅細胞變形能力，緩解高凝狀態(tài)，并對已聚集的血小板有解聚作用。中藥川芎對動脈平滑肌有松弛效應(yīng)，是一種新的鈣離子拮抗劑。本次臨床療效觀察，提示依帕司他片聯(lián)合鹽酸川芎嗪治療DPN安全有效，無明顯副作用，減輕臨床癥狀，減少患者痛苦。但不能排除上述文獻在進行療效評價時受到由患者及研究者主觀因素導(dǎo)致的期望性偏倚所致。要想得出一個非常具有說服力的最后經(jīng)驗，還有待于進行一項設(shè)計嚴(yán)謹?shù)亩嘀行碾S機雙盲對照試驗。

［1］鄭白蒂，胡同賢，朱禧顯，等.糖尿病神經(jīng)病變〔J〕.中華內(nèi)科雜志，1982：21.

［2］廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1479－1480.

［3］姚慶春，趙秀云，夏艷麗，等.糖尿病患者周圍神經(jīng)病變60例臨床分析〔J〕.中國糖尿病雜志，1997，4（3）：240.

［4］奚惠娟.依帕司他聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床與神經(jīng)電生理分析〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（24）：104.