郭艷艷 江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院急診科 222023

昏迷是急診科常見(jiàn)的一種高病死率急危重癥，常見(jiàn)于急性的心腦血管疾病、外傷、中毒等［1］。昏迷患者常表現(xiàn)出比較嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不能提供準(zhǔn)確病史和配合診斷，同時(shí)病因可能涉及多個(gè)學(xué)科知識(shí)，所以給急診醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確診斷和有效治療帶來(lái)了很大挑戰(zhàn)。搶救措施得當(dāng)與否，不僅反映了一個(gè)醫(yī)院急診的技術(shù)水平，也決定了能否對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步有效治療和護(hù)理。本文選取了本院急診科2012年12月－2013年12月所收治的66例內(nèi)科昏迷患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，分析其發(fā)病原因和搶救措施，以期進(jìn)一步提高昏迷患者的診斷和搶救水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組66例患者中，男36例，女30例；年齡16～91歲，平均年齡63.2歲。其中死亡5例，死亡率為7.58%，均可排除癔病性假性昏迷、精神抑郁狀態(tài)以及暈厥。根據(jù)昏迷程度GCS評(píng)分，其中重度昏迷6例，中度昏迷32例，輕度昏迷28例［2］。

1.2 診斷方法 患者入院以后，馬上組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，掌握其生命體征，判定患者的昏迷等級(jí)。同時(shí)，向送診人員詳細(xì)詢問(wèn)昏迷患者的相關(guān)病史、誘發(fā)因素和發(fā)病情況。對(duì)其進(jìn)行有關(guān)的輔助檢測(cè)：對(duì)有腦血管疾病史的昏迷患者，對(duì)其進(jìn)行頭部CT檢查；對(duì)有糖尿病史、心臟病史和肝腎病史的昏迷患者，對(duì)其進(jìn)行血糖、心電圖、心肌酶、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等方面的檢測(cè)；對(duì)中毒原因不明確的，要及時(shí)采集患者的嘔吐物或排泄物送檢。一切檢查均和搶救措施同步進(jìn)行。

1.3 基本治療 患者入院后，給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。保持患者呼吸暢通，維持血氧飽和度。結(jié)合血壓變化、末梢循環(huán)等情況判斷是否處于休克，如有需要馬上給予改善循環(huán)、補(bǔ)充容量等措施，以維持患者整體循環(huán)穩(wěn)定。如出現(xiàn)呼吸減慢等現(xiàn)象，需立即插管通氣，保證患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定。對(duì)于急性中毒，首先進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉處理，以減少患者對(duì)毒物吸收，同時(shí)根據(jù)毒理鑒定報(bào)告給予相應(yīng)的解毒劑；對(duì)于低血糖者，要先靜脈注射50%葡萄糖溶液；對(duì)于顱內(nèi)出血，給予脫水降壓、改善腦循環(huán)藥物治療，如有必要可轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)處理；對(duì)于心肌梗死、心律失常等，給予心肌缺血、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂的治療，并給予抗心律失常藥物；對(duì)于肺病，給予抗感染藥物，并糾正酸堿失衡，需要時(shí)還要進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。搶救成功后，待生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室病房或ICU進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

2.1 病因構(gòu)成 本組病例中就診后24h以內(nèi)明確診斷的患者有55例，占83.3%；就診后2～4d以內(nèi)確診的有11例，占16.7%，病例的詳細(xì)臨床資料見(jiàn)表1。

表1 66例昏迷患者的病因構(gòu)成和死亡情況

2.2 病因分析 根據(jù)患者的病史分析和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院昏迷患者主要集中在三個(gè)病因：（1）中毒性腦病占33.3%，其中酒精中毒高達(dá)24.2%，有機(jī)磷中毒占9.1%；（2）急性腦血管病占28.8%，其中腦出血占16.7%，腦梗死占12.1%；（3）代謝性腦病超20%，其中低血糖昏迷占15.2%，肺性腦病占4.5%。66例病例中61例搶救成功，成功率達(dá)92.4%，死亡5例，死亡率7.6%，其中2例死于急診室，2例死于住院期間，1例家屬放棄治療。在診斷和治療中，頭顱CT、血清生化和肝腎功能檢查、腦脊液檢查對(duì)于昏迷鑒別作用明顯，結(jié)合病史對(duì)于準(zhǔn)確診斷和有效治療意義重大。

3 討論

昏迷是不同原因誘導(dǎo)所導(dǎo)致的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的透射功能受阻，從而不能維持大腦皮質(zhì)興奮或大腦皮質(zhì)遭到損害所致［3］?；杳砸馕吨X功能衰竭，將會(huì)給患者帶來(lái)生命威脅，死亡率極高。所以不管什么原因?qū)е碌幕杳?，醫(yī)護(hù)人員在獲取全面病史和進(jìn)行系列輔助檢查之前，抓緊對(duì)患者進(jìn)行早期處理，防止誘導(dǎo)因素對(duì)患者的腦和其他器官的進(jìn)一步傷害。

在本組病例中，昏迷的病因相對(duì)集中在急性中毒、低血糖昏迷和腦血管意外。對(duì)于急性中毒造成的昏迷一般有明確的中毒病史和典型的臨床表現(xiàn)，比較容易診斷。低血糖（血糖＜2.8mmol／L）昏迷經(jīng)常發(fā)生在老年糖尿病患者中間，常見(jiàn)于接受胰島素或者口服降糖藥治療患者，特別是服用磺脲類(lèi)藥物，同時(shí)服用降糖藥更容易發(fā)生，糖尿病患者經(jīng)常合并癥復(fù)雜，還伴有重要臟器代謝功能減退，藥物容易在體內(nèi)積聚。在藥物過(guò)量或饑餓等情況下，容易使病情發(fā)展和惡化。腦梗死多在夜間睡眠中發(fā)病，腦出血常在活動(dòng)中發(fā)病，突然發(fā)生昏迷或偏癱，病情進(jìn)展快，一般在2h內(nèi)達(dá)到高峰，腦部CT檢查常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代生活中人們高脂肪、高蛋白、高熱量攝入過(guò)多，同時(shí)缺乏足夠的體育鍛煉，社會(huì)壓力大、生活節(jié)奏快，成為心腦血管疾病和糖尿病發(fā)病率高的重要原因。

經(jīng)驗(yàn)表明，最大可能減少昏迷患者的無(wú)治療期是治療成功的關(guān)鍵因素之一。心源性昏迷的死亡率高的重要原因在于發(fā)病突然，無(wú)治療期太長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)了最佳搶救時(shí)間。在本組心源性昏迷患者中1例發(fā)生在急診室，并確定是室顫，采取了及時(shí)搶救措施予以電除顫成功轉(zhuǎn)律。2例死亡病例均發(fā)生在院前，從發(fā)病到醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間均在15min以上，而且醫(yī)護(hù)人員到達(dá)之前家屬都沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行急救，所以喪失了最佳搶救時(shí)機(jī)。因此，公共衛(wèi)生部門(mén)、教育部門(mén)應(yīng)該在市民中廣泛普及心肺腦復(fù)蘇術(shù)（CPCR）的第一階段（基本生命支持）的操作，提高搶救的成功率。

［1］曲雷.急診內(nèi)科昏迷患者病因分析及臨床治療〔J〕.山東醫(yī)藥，2010，50（36）：101－102.

［2］周繼如.實(shí)用急診急救學(xué)〔M〕.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：203－204.

［3］高國(guó)良.急診內(nèi)科昏迷患者326例臨床分析〔J〕.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（2）：195－196.