楊曉華 夏鳳英 周 茵 熊光燕 黃曉琴 劉興玲 劉敏芬

四川省成都市龍泉驛區(qū)第二人民醫(yī)院 610108

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠、確保母嬰安全的重要手段。其指征是在出現(xiàn)不能經(jīng)陰道分娩或不宜陰道分娩時終止妊娠或結(jié)束分娩的方法。世界衛(wèi)生組織指出：任何國家或地區(qū)剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過10%～15%。但指征的擴大化或無指征使剖宮產(chǎn)比例逐年增加并居高不下，2010年2月6日世界衛(wèi)生組織在著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》發(fā)布報告稱2007年1月－2008年5月間中國剖宮產(chǎn)率高達46%，居世界第一。高剖宮產(chǎn)率巳不僅是醫(yī)學(xué)問題，也成為明顯的社會問題。隨著國家生育政策調(diào)整，更受普遍關(guān)注。探究高剖宮產(chǎn)率的原因，尋找降低高剖宮產(chǎn)率的措施顯得十分必要。筆者根據(jù)孕產(chǎn)婦的一般情況、選擇性剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及相關(guān)管理因素確定了200項指標(biāo)構(gòu)建的“孕婦分娩方式合理性評價體系”并應(yīng)用于臨床，收到了滿意效果。

1 資料與方法

將我院2013年住院分娩的447例孕婦作為干預(yù)組，2012年住院分娩的525例產(chǎn)婦作為對照組。兩組初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦例數(shù)分別為254例、193例和338例、187例。年齡≤24歲分別為209例、220例；25～34歲分別為197例、245例；≥35歲分別為41例、60例。兩組產(chǎn)婦均受過初中以上文化教育和從事輕體力或腦力勞功，均無少數(shù)民族病例。兩組具有可比性（P＞0.05）。由一名具有副高職稱的婦產(chǎn)科醫(yī)師運用該評價體系對對照組產(chǎn)婦的病歷資料進行回顧性分析，探究高剖宮產(chǎn)率的原因，尋找降低高剖宮產(chǎn)率的措施。運用該評價體系對干預(yù)組的孕婦住院分娩經(jīng)過進行全程指導(dǎo)及干預(yù)。相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析，發(fā)生率差異用χ2檢驗，P檢驗為雙向，P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、后兩組孕婦分娩方式比較 見表1。從表1中看出，通過“孕婦分娩方式合理性評價體系”對孕婦住院分娩經(jīng)過進行全程指導(dǎo)及干預(yù)，我院孕婦剖宮產(chǎn)率由干預(yù)前的48.00%下降為36.02%，其中初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率分別由干預(yù)前的46.15%和51.34%下降為37.80%和33.68%（P＜0.05），具有顯著差異。

表1 干預(yù)前、后兩組孕婦分娩方式比較〔n（%）〕

表2 干預(yù)前、后兩組剖宮產(chǎn)相關(guān)因素分析〔n（%）〕

2.2 干預(yù)前、后兩組剖宮產(chǎn)相關(guān)因素分析 見表2。從表2中看出，（1）干預(yù)前、后初產(chǎn)婦選擇性剖宮產(chǎn)前5位指征均為社會因素、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤癥、臀位、胎兒窘迫、頭盆不稱，分別為20、18、12、12、10例和9、6、6、6、5例，其醫(yī)學(xué)指征證據(jù)不足的分別有5、2例，發(fā)生新生兒窒息的分別有4、2例。（2）干預(yù)前、后經(jīng)產(chǎn)婦選擇性剖宮產(chǎn)前5位指征分別是瘢痕子宮、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤癥、社會因素、宮頸瘢痕、胎兒窘迫和瘢痕子宮、胎兒窘迫、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤癥、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病，分別為47、9、5、3、3例和40、4、3、2、1例，其醫(yī)學(xué)指征證據(jù)不足的分別有2、3例，發(fā)生新生兒窒息的分別有4、3例。（3）干預(yù)前、后初產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)前5位指征分別是胎兒窘迫、活躍期停滯、社會因素、第二產(chǎn)程停滯、潛伏期延長和活躍期停滯、胎兒窘迫、第二產(chǎn)程停滯、社會因素、潛伏期延長，分別為36、17、13、12、6例和16、10、9、8、3例，其醫(yī)學(xué)指征證據(jù)不足的分別有10、3例，發(fā)生新生兒窒息的分別有1、1例。（4）干預(yù)前、后經(jīng)產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)前5位指征分別是胎兒窘迫、活躍期停滯、第二產(chǎn)程停滯、社會因素、潛伏期延長和第二產(chǎn)程停滯、活躍期停滯、潛伏期延長、胎兒窘迫、社會因素，分別為10、3、2、2、1例和4、3、1、1、1例，其醫(yī)學(xué)指征證據(jù)不足的分別有5、1例，發(fā)生新生兒窒息的分別有1、1例。

分析兩組資料，干預(yù)前初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦選擇性剖宮產(chǎn)占當(dāng)年剖宮產(chǎn)的比例分別為33.73%、31.75%，干預(yù)前初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)占當(dāng)年剖宮產(chǎn)的比例分別為28.17%、6.35%。干預(yù)后初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦選擇性剖宮產(chǎn)占當(dāng)年剖宮產(chǎn)的比例分別為36.02%、33.54%，干預(yù)后初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)占當(dāng)年剖宮產(chǎn)的比例分別為23.60%和6.83%，差異不明顯（P＞0.05）。社會因素既是初產(chǎn)婦干預(yù)前選擇性剖宮產(chǎn)的首位指征和干預(yù)后選擇性剖宮產(chǎn)及干預(yù)前、后中轉(zhuǎn)宮產(chǎn)的主要原因之一，也是經(jīng)產(chǎn)婦干預(yù)前選擇性剖宮產(chǎn)和干預(yù)前、后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因之一。瘢痕子宮是經(jīng)產(chǎn)婦選擇性剖宮產(chǎn)的首位指征。頭盆不稱、臀位、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤癥、胎兒窘迫、產(chǎn)程異常、宮頸瘢痕、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病也都是導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的主要原因。兩組均存在醫(yī)學(xué)指征證據(jù)不足、產(chǎn)程時限遵守不嚴、出現(xiàn)異常處理不到位、助產(chǎn)率低等情況。但干預(yù)組較對照組有明顯改進。

3 討論

3.1 社會因素既是初產(chǎn)婦干預(yù)前選擇性剖宮產(chǎn)的首位指征和干預(yù)后選擇性剖宮產(chǎn)及干預(yù)前后中轉(zhuǎn)宮產(chǎn)的主要原因之一，也是經(jīng)產(chǎn)婦干預(yù)前選擇性剖宮產(chǎn)和干預(yù)前后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因之一。社會因素主要有孕婦對自然分娩感到恐懼、認為剖宮產(chǎn)安全、擇時生產(chǎn)、不能忍受自然分娩疼痛、家庭成員要求、親戚朋友影響；也源于助產(chǎn)人員溝通技巧、預(yù)判能力不足；目前的醫(yī)療環(huán)境以及媒體對產(chǎn)科意外事件的過度渲染也使產(chǎn)科醫(yī)生對孕婦及家屬的要求采取縱容或妥協(xié)態(tài)度。所以產(chǎn)科醫(yī)生要利用孕期產(chǎn)檢的機會與孕婦及家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系，采取多種形式宣傳產(chǎn)科知識，進行健康教育和分娩方式選擇的討論，增強孕婦自然分娩的信心。產(chǎn)時要進行有效的溝通，產(chǎn)程中導(dǎo)樂陪伴，要把每一個階段可能發(fā)生的情況及時告訴待產(chǎn)孕婦，對每一項檢查及治療活動事先給予解釋，向孕婦闡述配合生產(chǎn)時的技巧及減輕疼痛的方法；應(yīng)用語言和心理暗示的方法使產(chǎn)婦對自然分娩有著強烈的期待心理；鼓勵和贊揚孕婦，減輕其焦慮、恐懼、陌生、孤獨、興奮、憂傷心理情緒；提供良好的生產(chǎn)環(huán)境，使其保持平和心態(tài)；要不斷地對產(chǎn)婦進行鼓氣加油，調(diào)動其信心；尊重待產(chǎn)孕婦并富于同情心，態(tài)度和藹，耐心聽取待產(chǎn)孕婦的敘述和提問，解答她們所提出的疑問，讓其積極配合；做好家屬的宣教工作，鼓勵家人參與及配合，允許家屬更多陪伴，減輕待產(chǎn)孕婦焦慮。要使他們明白無指征的剖宮產(chǎn)只能增加自己的風(fēng)險和痛苦。因此，對孕婦的心理疏導(dǎo)和干預(yù)應(yīng)貫穿于整個孕期和分娩過程，以最大限度地減少患方社會因素的影響。

3.2 瘢痕子宮是經(jīng)產(chǎn)婦選擇性剖宮產(chǎn)的首位指征。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的改進、縫合技術(shù)的提高和影像設(shè)備的更新，瘢痕子宮已不是再次剖宮產(chǎn)的絕對指征。據(jù)文獻報道，首次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口者，陰道分娩子宮破裂的危險性為1%。孕婦、家屬、醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)摒棄“一次剖宮產(chǎn)、永遠剖宮產(chǎn)”的觀念。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對瘢痕子宮的孕婦詳細了解前次剖宮產(chǎn)的臨床資料和進行相關(guān)檢查，對于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后2年、切口愈合良好、無感染、前次剖宮產(chǎn)指征已不存在而又無新的剖宮產(chǎn)指征時，予以綜合判斷。如無禁忌，取得知情同意后在嚴密監(jiān)測下行陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中要嚴密觀察產(chǎn)程，注意子宮下段的長度變化，子宮形狀，子宮下段有無壓痛，必要時在產(chǎn)房行B超動態(tài)監(jiān)測子宮下段厚度及連續(xù)性。在潛伏期子宮頸口開至2cm未破膜的可給予人工破膜，破膜后根據(jù)子宮收縮的強弱，每隔1～2h陰道檢查1次，了解宮頸擴張及胎先露下降。在活躍期有宮縮乏力或產(chǎn)程進展緩慢或阻滯時，經(jīng)產(chǎn)婦及家屬知情同意后可以使用催產(chǎn)素靜脈滴注。但使用催產(chǎn)素必須規(guī)范，由專人監(jiān)護。在第二產(chǎn)程避免過度用力，禁止加腹壓，應(yīng)行會陰切開，必要時行胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，以縮短產(chǎn)程。在整個產(chǎn)程進展過程中要做好孕婦心理疏導(dǎo)，給予產(chǎn)婦持續(xù)的心理支持，解除其對陰道分娩的恐懼心理、增強信心。干預(yù)組有3例瘢痕子宮孕婦是經(jīng)陰道助產(chǎn)安全分娩。

3.3 在頭盆不稱中絕對頭盆不稱是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，而相對頭盆不稱原因復(fù)雜，兩組均存在指征掌握不嚴格，輔助檢查不準(zhǔn)確，未預(yù)試產(chǎn)即以頭盆不稱而行剖宮產(chǎn)術(shù)。也是中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因之一。

3.4 干預(yù)前、后兩組剖宮產(chǎn)因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)分別為61、21例，發(fā)生新生兒窒息的分別有9、4例，胎兒窘迫存在過度診斷。胎兒窘迫過度診斷的原因可能是：（1）目前臨床診斷胎兒窘迫方法不夠完善，缺乏可靠指標(biāo)，臨床常用的胎心率和羊水性狀可靠性較低；（2）胎心監(jiān)護的普遍應(yīng)用，因其高敏感性，導(dǎo)致假陽性率高。國內(nèi)報道其假陽性率平均在50%左右。產(chǎn)程中持續(xù)胎兒電子監(jiān)護，胎兒窘迫的診斷擴大化也是其原因之一，使不必要的產(chǎn)科干預(yù)增加，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高；因此，胎兒窘迫診斷應(yīng)從多方面綜合分析，對一時性的胎心音減慢、羊水污染、胎兒電子監(jiān)護中一項異常不應(yīng)作為急癥剖宮產(chǎn)的指征，而應(yīng)積極采取措施，如吸氧、左側(cè)臥位等予以糾正。如已臨產(chǎn)，產(chǎn)程進展快，大多數(shù)可以順利經(jīng)陰道分娩，應(yīng)在嚴密監(jiān)護下給予試產(chǎn)的機會。

3.5 臀位分娩的胎兒易發(fā)生損傷、窒息、顱內(nèi)出血等情況。由于家屬及孕婦不愿冒險，醫(yī)務(wù)人員對臀位助產(chǎn)操作越來越生疏，產(chǎn)科醫(yī)生擔(dān)心產(chǎn)程中發(fā)生意外引起醫(yī)療糾紛等原因使剖宮產(chǎn)幾乎成為臀位分娩的唯一方式。對骨盆正常、胎兒較小又無其他手術(shù)指征的臀位妊娠孕婦可以行臀位陰道助產(chǎn)術(shù)及臀位牽引術(shù)。

3.6 干預(yù)前、后初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦因頭位性難產(chǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)分別為35、27例和6、8例。干預(yù)前、后兩組行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭成功的分別有6、8例。干預(yù)前、后兩組行胎吸助產(chǎn)的分別為10、6例。兩組助產(chǎn)率均較低。根據(jù)全國難產(chǎn)協(xié)作組的報道頭位難產(chǎn)率為12.56%，占總難產(chǎn)數(shù)的81.63%。頭位難產(chǎn)是因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒，精神因素所致難產(chǎn)，多因素相互關(guān)聯(lián)、相互影響。在頭位難產(chǎn)的各種因素中，以胎頭位置異常、頭盆不稱所占比例最大，其中又以枕橫位和枕后位最為多見，分別占18.48%和25.39%，而前、后不均傾位亦是由持續(xù)性枕橫位發(fā)展變化而來，較特殊的面位、額位、頦位則較少見，高直位的發(fā)生亦較少。此外，胎頭位置正常的頭盆不稱亦可發(fā)生頭位難產(chǎn)，占2.54%，常與胎兒較大、臍帶繞頸造成臍帶相對過短有關(guān)。而頭位試產(chǎn)時順產(chǎn)與難產(chǎn)的界限難以截然分開，絕大多數(shù)的難產(chǎn)只要及時發(fā)現(xiàn)與正確處理是可以經(jīng)陰道分娩的。兩組均存在指征掌握不嚴格，試產(chǎn)時間不足，助產(chǎn)比例低；也存在當(dāng)班醫(yī)師不愿節(jié)假日、夜班、值班觀察產(chǎn)程，不能正確估計產(chǎn)程和判斷能否繼續(xù)經(jīng)陰道試產(chǎn)；助產(chǎn)經(jīng)驗不足，害怕醫(yī)療糾紛，不愿承擔(dān)風(fēng)險，即以頭盆不稱、產(chǎn)程異常、胎方位異常而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。在處理頭位難產(chǎn)時主要應(yīng)做到：（1）首先須與假臨產(chǎn)鑒別，確定是否臨產(chǎn)。臨產(chǎn)后，潛伏期要鼓勵孕婦多自由活動，若潛伏期出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力和不協(xié)調(diào)性宮縮乏力或有潛伏期延長傾向，可予地西泮讓產(chǎn)婦充分休息以調(diào)整宮縮。必要時使用縮宮素靜脈滴注以增強宮縮?；钴S早期可行人工破膜、徒手擴張宮頸，使胎頭下降，促使宮口擴大。當(dāng)班醫(yī)師要親自確認并動態(tài)觀察宮口大小和先露位置變化對正確判斷產(chǎn)程進展至關(guān)重要。在產(chǎn)程進展異常時應(yīng)行陰道檢查確定胎頭位置，對判斷為枕橫位或枕后位的產(chǎn)婦除給予全身支持療法、補充水分和營養(yǎng)、避免疲勞外，指導(dǎo)產(chǎn)婦取胎兒脊柱側(cè)行對側(cè)臥位，產(chǎn)程中始終保持良好的產(chǎn)力是處理枕橫位或枕后位的另一關(guān)鍵。（2）宮口開大6～7cm仍為枕橫位或枕后位者可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，第二產(chǎn)程兒頭下降延緩或停滯者胎方位異常時也應(yīng)手轉(zhuǎn)胎頭，若第二產(chǎn)程先露S＋2以下可用產(chǎn)鉗，先露S＋3以下可行胎吸術(shù)。筆者認為，正確理解頭位分娩機轉(zhuǎn)、觀察和分析產(chǎn)程變化、維持有效宮縮、手法旋轉(zhuǎn)、產(chǎn)鉗或胎吸技術(shù)是解決頭位難產(chǎn)、降低剖宮產(chǎn)率的有效方法。在活躍晚期、第二產(chǎn)程因頭位異常未行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭而行剖宮產(chǎn)是不合適的。

3.7 對宮頸瘢痕產(chǎn)程進展緩慢者，可人工擴張宮頸或?qū)m頸旁注射2%利多卡因針以起到松弛宮頸作用。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤癥不是剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)在妊娠37～38周引產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)時要加強胎兒監(jiān)護。妊娠期高血壓疾病只要孕婦病情穩(wěn)定、治療效果良好、無胎兒窘迫、宮頸條件較好時應(yīng)予試產(chǎn)，但應(yīng)嚴密監(jiān)測。妊娠合并心臟病心功能Ⅱ級以上者也應(yīng)予以試產(chǎn)，必要時請相關(guān)科室協(xié)助。

3.8 另外，提高孕期保健質(zhì)量，孕早期及時發(fā)現(xiàn)高危因素，孕中晚期做好體重管理，適時糾正胎位異常，有效治療妊娠并發(fā)癥及合并癥十分關(guān)鍵。對有條件、非高危的孕婦可在臨產(chǎn)后入院，以減少提前入院造成過多的醫(yī)療干預(yù)和產(chǎn)生緊張焦慮情緒而增加剖宮產(chǎn)的機會。還應(yīng)配齊助產(chǎn)人員、強化產(chǎn)科基本技能培訓(xùn)和對重點環(huán)節(jié)、重點時刻、重點人員的考核。積極的政策支持和鼓勵措施也十分必要。

筆者認為，剖析剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因是孕婦在基層醫(yī)院分娩的基數(shù)最大，即使基層醫(yī)院高危孕婦不多，但基層醫(yī)院產(chǎn)科服務(wù)人員的技術(shù)水平、助產(chǎn)能力相對薄弱，導(dǎo)致在基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)總數(shù)最多。所以降低剖宮產(chǎn)率的重點應(yīng)放在基層；關(guān)鍵要轉(zhuǎn)變思想觀念、把握手術(shù)指征、減少社會因素、提高助產(chǎn)能力、加強監(jiān)管考核。提高順產(chǎn)率的策略是期待觀察、自行發(fā)作、疏導(dǎo)鼓勵、溝通到位、密切監(jiān)測、保持耐心、減少干預(yù)、遵守時限、疑難會診、上級決策、適時助產(chǎn)、預(yù)防出血、團隊配合、提高能力。只要通過全社會支持參與和產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的不懈努力，使孕婦分娩方式回歸自然、合理、科學(xué)水平是可能的。

綜上所述，“孕婦分娩方式合理性評價體系”操作簡單、實用，是降低剖宮產(chǎn)率重要措施之一。但本組資料無少數(shù)民族病例，其分娩方式影響因素有待進一步探討。

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