王龍 辛毅

例1：患者男，76歲，因“反復(fù)腹痛3月，嘔吐咖啡色液體、黑便半日”入院。入院前2月胃鏡檢查提示“十二指腸球部潰瘍、膽汁反流性胃炎”(圖1a)，B超檢查示膽囊壁毛糙，胰腺未見異常，實(shí)驗(yàn)室檢查示肝功能正常， CA19-9 28 KU/L，CA50 47 KU/L，給予抑酸治療有效。本次入院后復(fù)查肝功能，ALT 180 U/L，AST 83 U/L，AKP 1063 U/L，TBIL 110 μmol/L，DNIL 71 μmol/L， CA19-9 149.7 KU/L，CA50 95KU/L，上腹部MRI提示胰頭占位性病灶，考慮胰頭癌，膽總管低位梗阻(圖1b)。

圖1 例1的胃鏡(a)及MRI(b)圖

例2：患者男，40歲。因“上腹部疼痛伴嘔吐、反復(fù)黑便3 d”入院。既往有脂肪肝病史2年。體檢：腹部平軟，未觸及明顯包塊，劍下壓之不適。實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB 81g/L，WBC 13.30×109/L，N 82.11%，PLT 442×109/L；B超提示肝光點(diǎn)增粗，膽、胰、脾均未見異常；胃鏡示十二指腸球部巨大潰瘍、胃扭轉(zhuǎn)，診斷為十二指腸球潰瘍并出血，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。2個(gè)月后再次出現(xiàn)嘔血、黑便、黃疸，CA19-9明顯升高，腹部增強(qiáng)CT確診為胰腺癌。

例3：患者男，76歲。因“腹瀉2月，腹痛20 d”入院。既往體健。體檢：腹部軟，臍周壓痛。門診胃鏡檢查提示賁門潰瘍，疣狀胃炎(圖2a)，活檢病理示“胃體”慢性淺表性炎，輕～中度，伴急性活動性炎癥，個(gè)別腺體輕度不典型增生，“賁門”黏膜慢性炎癥，輕～中度，個(gè)別腺體杯狀細(xì)胞化生，并見大片壞死組織。B超示膽總管擴(kuò)張，胃竇區(qū)不均質(zhì)塊，考慮腫瘤可能而入院。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：CA19-9 45 KU/L，CEA 83 μg/L，淀粉酶正常，CRP 96.9 mg/L，血糖 7.25 mmol/L，肝、腎功能未見明顯異常。上腹部CT示胰頭壺腹部占位，胰管明顯擴(kuò)張(圖2b)。經(jīng)對癥治療癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，最終確診為胰腺癌。

討論胰腺癌的發(fā)病率與病死率相當(dāng)，約為10/10萬，是目前預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類健康。胰腺癌因其位置特殊性以及早期臨床癥狀極不典型等特點(diǎn)，漏診、誤診情況時(shí)有發(fā)生[1]，因此提高胰腺癌的早期診斷率是改善胰腺癌預(yù)后的關(guān)鍵。

圖2 例3的胃鏡(a)及CT(b)圖

胰腺癌的早期臨床表現(xiàn)包括體重下降、脂肪瀉、腹痛、消化不良、惡心等，多缺乏特異性。晚期可因腫瘤壓迫或局部浸潤導(dǎo)致黃疸、胰腺炎、假性囊腫等癥狀。有的患者可能以無痛性黃疸、腹部包塊等就診。本組3例患者均以典型消化性潰瘍出血為主要癥狀入院治療。

Bao等[2]的一項(xiàng)研究表明，合并有胃潰瘍的患者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會增加，其機(jī)制因胃潰瘍所導(dǎo)致的胃腔內(nèi)微環(huán)境改變以及亞硝胺含量的增加所致。 此外，胰頭癌壓迫或浸潤胃及十二指腸壁，亦可導(dǎo)致胃壁組織糜爛、壞死，血管壁破壞或腫瘤自身組織壞死脫落而引起消化道損害[3]。癌腫局部浸潤造成的胃十二指腸潰瘍常不愈合、反復(fù)發(fā)生消化道出血。因此，對消化性潰瘍出血的患者除行胃鏡檢查外，檢測腫瘤標(biāo)志物及血糖有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤。本組3例腫瘤標(biāo)志物CA19-9均明顯升高，例3還伴有突發(fā)性血糖異常。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 任麗楠，郭曉鐘,鄒德莉.不同部位胰腺癌的誤診分析[J]. 實(shí)用癌癥雜志,2012,27(2):153-154.

[2] Bao Y, Spiegelman D, Li R,et al. History of peptic ulcer disease and pancreatic cancer risk in men[J]. Gastroenterology,2010,138(2): 541-549.

[3] 姚宏昌，唐艷萍.胰源性消化道出血[J].中華消化雜志，2006,26(7):498-499.